Como miembro de CalOptima Healthy Families, queremos saber sobre sus inquietudes acerca de los servicios médicos que usted recibe. Queremos que hable con su médico o plan de salud si tiene cualquier pregunta sobre su cuidado médico. Si esto no es posible o si necesita ayuda, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de CalOptima al 1-800-530-2899.

Usted también tiene derecho de presentar una queja si no está satisfecho con el cuidado, el servicio o el tratamiento que recibió. Usted puede presentar una queja de su insatisfacción dentro de 180 días de la fecha del incidente utilizando uno de los siguientes métodos:

Una vez que CalOptima reciba su queja, le enviaremos una carta dentro de cinco (5) días laborales informándole el estado de su queja y el nombre del Especialista de Resolución a quien puede llamar si tiene cualquier pregunta. Si usted envía su queja electrónicamente durante las horas no laborales, entonces recibirá la carta a más tardar dentro de cinco (5) días del siguiente día laboral. Se le enviará una carta de resolución por correo dentro de 30 días de haber recibido su queja.

Solicitudes urgentes: Cualquier queja relacionada a problemas de la salud será revisada por CalOptima dentro de tres (3) días de recibir la queja.

También puede llamar a la línea de fraude de CalOptima al 1-877-837-4417 para reportar cualquier acción que usted piensa ser fraudulenta, tal como cuando un médico o farmacéutico le pide que pague más de lo debido por una consulta o medicamento, o si usted ve a alguien usar la tarjeta de Medi-Cal o Healthy Families de otra persona. Usted no tiene que dar su nombre para reportar alguna actividad fraudulenta.

CalOptima no discriminará en contra de usted ni limitará sus beneficios de cualquier manera si usted expresa sus inquietudes o presenta una queja.

El DMHC (por sus siglas en inglés para el Department of Managed Health Care) de California es responsable de reglamentar los planes de servicio del cuidado de salud. Si usted tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse con su plan de salud al 1-800-530-2899 y utilizar el proceso de quejas de su plan de salud antes de comunicarse con el DMHC. El utilizar este proceso de quejas no le prohíbe ningunos derechos legales o remedios que pudieran estar disponibles para usted.

Si usted necesita ayuda con una queja relacionada a una emergencia, con una queja que su plan de salud no resolvió satisfactoriamente o con una queja que se ha tomado más de 30 días para ser resuelta, usted puede llamar al DMHC para pedir ayuda. Usted también puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si usted es elegible para una IMR, el proceso de la IMR le brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas hechas por el plan de salud con relación a la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para los tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación, y disputas sobre pagos para emergencias y servicios médicos urgentes.

El DMHC también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con problemas auditivos o impedimentos del habla. La página de Internet del DMHC http://www.hmohelp.ca.gov tiene formularios para presentar quejas, instrucciones y solicitudes para la IMR.