Mẫu Đơn Khiếu Nại Qua Mạng

Trong Phần Này

Những kết nối

Bản Tin Mới Nhất

Mẫu Đơn Khiếu Nại Qua Mạng

Nộp Đơn Khiếu Nại

Chúng tôi muốn biết những quan tâm của quý vị về những dịch vụ chăm sóc sức khỏe quý vị nhận được khi là một thành viên của CalOptima. Chúng tôi muốn quý vị tham khảo với bác sĩ hoặc nhóm y tế nếu quý vị có bất cứ thắc mắc gì về việc chăm sóc sức khỏe. Nếu không làm được việc này, hoặc quý vị cần sự giúp đỡ, xin vui lòng liên lạc Văn Phòng Dịch Vụ CalOptima ở số 1-714-246-8500 hoặc số điện thoại miễn phí 1-888-587-8088.

Quý vị cũng có quyền nộp đơn khiếu nại nếu không hài lòng với sự chăm sóc, những dịch vụ hoặc sự điều trị quý vị nhận được. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại trong vòng 180 ngày theo lịch kể từ khi sự việc xảy ra bằng cách:

Điền vào mẫu đơn khiếu nại trên mạng nằm ở cuối trang này và bấm vào nút “Nộp” để nộp đơn an toàn qua mạng.
Liên lạc Văn Phòng Dịch Vụ CalOptima ở số 1-714-246-8500 hoặc số điện thoại miễn phí 1-888-587-8088; hoặc
Đến văn phòng của chúng tôi tại 505 City Parkway West, Orange, CA 92868, hoặc
Điền vào Mẫu Đơn Khiếu Nại trên giấy hoặc viết thư cho CalOptima và gửi đến 505 City Parkway West, Orange, CA 92868.

Sau khi CalOptima nhận được sự khiếu nại, chúng tôi sẽ gửi đến quý vị một thư cho biết về tình trạng của sự khiếu nại trong vòng năm (5) ngày theo lịch và cho biết tên của Chuyên Viên Giải Quyết Khiếu Nại để quý vị có thể liên lạc nếu có bất cứ câu hỏi gì. Nếu quý vị nộp đơn khiếu nại qua trang mạng sau giờ làm việc, thư thông báo sẽ được gửi đến quý vị trong vòng năm (5) ngày tính từ ngày làm việc kế tiếp. Một lá thư trả lời về sự khiếu nại sẽ được gửi đến quý vị trong vòng ba mươi (30) ngày kể từ khi nhận được sự khiếu nại của quý vị.

Trường Hợp Khẩn Cấp: bất cứ khiếu nại nào ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình trạng sức khỏe sẽ được giải quyết trong vòng ba (3) ngày kể từ khi nhận được sự khiếu nại.

Quý vị cũng có thể gọi Đường Dây Gian Lận của CalOptima ở số 1-877-837-4417 để báo cáo bất kỳ hành động nào quý vị nghĩ rằng có sự gian lận, như là khi một bác sĩ hoặc dược sĩ đòi hỏi quý vị trả tiền không hợp lý khi khám bệnh hoặc lấy thuốc; hoặc khi quý vị thấy một người sử dụng thẻ Medi-Cal hoặc Healthy Families của người khác. Quý vị không cần cho chúng tôi biết tên của quý vị khi báo cáo về những hành động gian lận này.

CalOptima sẽ không đối xử bất công với quý vị hoặc giới hạn những phúc lợi dưới bất kỳ hình thức nào nếu quý vị cho chúng tôi biết về những quan tâm hoặc nộp đơn khiếu nại với chúng tôi.

Quyền Được Yêu Cầu Buổi Điều Trần với Tiểu Bang:

Thành viên của CalOpitma có quyền yêu cầu một Buổi Điều Trần với Tiểu Bang cho những người thụ hưởng Medi-Cal không kể là quý vị có nộp đơn khiếu nại cho CalOptima hay không.

Các thành viên có thể gọi cho Văn Phòng Dịch Vụ CalOptima ở số điện thoại miễn phí 1-888-587-8088 để được giúp đỡ hoặc gọi cho Văn Phòng Trả Lời và Giải Quyết của Sở Xã Hội (Department of Social Services Public Inquiry and Response Unit) ở số 1-800-952-5253 và yêu cầu được chuyển đến đường dây của Yêu Cầu Điều Trần.

Thành viên suy thính giác có thể gọi 1-800-952-8349.

Thành viên cũng có thể gửi thư yêu cầu một Buổi Điều Trần với Tiểu Bang qua địa chỉ: Department of Social Services, State Hearings Division, P. O. Box 944243, M.S. 19-37, Sacramento, California 94244-2430

Ðơn Khiếu Nại Của Thành Viên CalOptima Trên Mạng Lưới Ðiện Toán Xin điền vào mẫu đơn dưới đây và bấm vào nút “Submit” để chắc chắn những chi tiết của quý vị là đúng trước khi gửi mẫu đơn của quý vị. Nếu quý vị có bất cứ câu hỏi gì khi điền mẫu đơn, xin vui lòng gọi Văn Phòng Dịch Vụ của chúng tôi ở số 1-888-587-8088. * = những ô bắt buộc phải điền vào
Ngày khiếu nại:	Thursday, May 17, 2012

* Tên người điền đơn:
*Ngày xảy ra sự việc/từ chối:	/ /
* Quan hệ (với thành viên): Tự Mình Mẹ Cha Ông/Bà Người Giám Hộ Người Khác
* Tên Thành Viên:
Chữ Lót:
* Họ Của Thành Viên:
* Số Ðiện Thoại Ðể Tiếp Xúc/Liên Lạc:	( ) -
* Ðịa Chỉ Hiện Tại:
* Thành Phố:
* Số Khu Vực (Zip Code):
* Số Thẻ CalOptima ID:
* Ngày Sinh Của Thành Viên:	/ /
* Quý Vị Có Bức Thơ Từ Chối Do Bác Sĩ Ký Không? Có Không
Mô Tả Mối Bận Tâm Hay Vấn Ðề (bao gồm danh tánh, ngày tháng và các chi tiết):

Quý vị đã tìm cách giải quyết vấn đề này như thế nào?

Xin quý vị dành một ít thời gian xem lại mẫu đơn này và sửa lại những thay đổi hoặc thêm vào những chi tiết cần thiết. Nếu quý vị gặp trở ngại cho việc điền vào mẫu đơn này, xin vui lòng gọi Văn Phòng Dịch Vụ của chúng tôi ở số điện thoại 1-888-587-8088.

Xin cám ơn quý vị đã dành thời gian chia sẻ những quan tâm của quý vị với CalOptima. Xin tham khảo tài liệu Cẩm Nang Thành Viên CalOptima để biết thêm các chi tiết về quyền lợi của quý vị, sự đài thọ y tế, và những dịch vụ khác.

Tài liệu có trên trang nhà này bằng dạng PDF có thể cần nhu liệu Adobe Reader miễn phí để có thể đọc được. Bấm vào đây để chuyển tải Adobe Reader miễn phí từ Trang Nhà Adobe.