OneCare Connect

Formularios comunes

Autorizaciones, solicitudes y más

Formulario de quejas y apelaciones   Utilice este formulario para solicitar una apelación sobre una denegación o para presentar una queja formal.

Formulario de nombramiento de representante   Utilice este formulario para nombrar a una persona que actúe por usted sobre temas de apelaciones o derechos.

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI)   Llene este formulario para autorizar que CalOptima divulgue su información de salud protegida (Protected Health Information, PHI) a otra persona u organización. Consulte el documento a continuación para saber cómo llenar este formulario.

Formulario de inscripción   Utilice este formulario para solicitar OneCare Connect.

Solicitud individual para el acceso a la información de salud protegida (PHI)   Los miembros anteriores y actuales de CalOptima pueden usar este formulario para solicitar copias de su información de salud protegida (PHI).

Solicitud para corregir la información de salud protegida (PHI) para miembros   Si cree que una parte de su información de salud protegida (PHI) no es correcta, utilice este formulario para solicitar un cambio.

Formulario para solicitar el pago de medicamentos con receta   Utilice este formulario para solicitar un reembolso por nuestra parte del costo de un medicamento.

Solicitud para una explicación de la información divulgada   Utilice este formulario para solicitar un registro de la manera en la que CalOptima divulgó su información de salud protegida (PHI).

Solicitud para restringir la manera o el método para los comunicados confidenciales   Utilice este formulario para solicitar recibir los comunicados confidenciales de la información de salud protegida (PHI) de una manera diferente o en otra dirección.

Solicitud para restringir el uso y la divulgación de la información de salud protegida (PHI)   Utilice este formulario si desea solicitar que CalOptima limite la divulgación de alguna parte de su información de salud protegida a ciertas personas u organizaciones.

Solicitud de la declaración de desacuerdo   Si solicitó cambiar su información de salud protegida (PHI) y CalOptima rechazó su solicitud, puede utilizar este formulario para solicitar que CalOptima incluya la solicitud y denegación para futuras divulgaciones de su PHI.

Formulario de referencia de sospecha de fraude o abuso   Utilice este formulario para denunciar una sospecha de fraude o abuso. No es necesario dar su nombre para reportar alguna sospecha de fraude o abuso.

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Farmacia

Para presentar una queja con Medicare, oprima en el siguiente enlace para llenar el formulario de quejas en la página de Internet de Medicare: Formulario de quejas de Medicare.

H8016_WEB023 Accepted 06/17/19

El plan OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contratos con Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de ambos programas a sus afiliados. Pueden aplicar límites, copagos y restricciones. Llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect o consulte la Guía para Miembros de OneCare Connect para más información. Los beneficios y/o copagos podrían cambiar a partir del primero de enero de cada año. Los copagos para medicamentos con receta pueden variar dependiendo del nivel de ayuda adicional que recibe. Por favor llame al plan para más detalles. Otros médicos/farmacias/proveedores están disponibles a través de la red del plan. La lista de medicamentos cubiertos y/o los proveedores y farmacias participantes podrían cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer algún cambio que le pudiera afectar. OneCare Connect cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame gratuitamente al 1-855-705-8823. Usuarios de la línea TDD/TTY deben llamar al 1-800-735-2929. La llamada es gratuita.

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