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Formularios comunes

Autorizaciones, solicitudes y más

Formulario de quejas y apelaciones   Utilice este formulario para solicitar una apelación sobre una denegación o para presentar una queja formal.

Formulario de nombramiento de representante   Utilice este formulario para nombrar a una persona que actúe por usted sobre temas de apelaciones o derechos.

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI)   Llene este formulario para autorizar que CalOptima divulgue su información de salud protegida (Protected Health Information, PHI) a otra persona u organización. Consulte el documento a continuación para saber cómo llenar este formulario.

Formulario de inscripción   Utilice este formulario para solicitar OneCare Connect.

Solicitud individual para el acceso a la información de salud protegida (PHI)   Los miembros anteriores y actuales de CalOptima pueden usar este formulario para solicitar copias de su información de salud protegida (PHI).

Solicitud para corregir la información de salud protegida (PHI) para miembros   Si cree que una parte de su información de salud protegida (PHI) no es correcta, utilice este formulario para solicitar un cambio.

Formulario para solicitar el pago de medicamentos con receta   Utilice este formulario para solicitar un reembolso por nuestra parte del costo de un medicamento.

Solicitud para una explicación de la información divulgada   Utilice este formulario para solicitar un registro de la manera en la que CalOptima divulgó su información de salud protegida (PHI).

Solicitud para restringir la manera o el método para los comunicados confidenciales   Utilice este formulario para solicitar recibir los comunicados confidenciales de la información de salud protegida (PHI) de una manera diferente o en otra dirección.

Solicitud para restringir el uso y la divulgación de la información de salud protegida (PHI)   Utilice este formulario si desea solicitar que CalOptima limite la divulgación de alguna parte de su información de salud protegida a ciertas personas u organizaciones.

Solicitud de la declaración de desacuerdo   Si solicitó cambiar su información de salud protegida (PHI) y CalOptima rechazó su solicitud, puede utilizar este formulario para solicitar que CalOptima incluya la solicitud y denegación para futuras divulgaciones de su PHI.

Formulario de referencia de sospecha de fraude o abuso   Utilice este formulario para denunciar una sospecha de fraude o abuso. No es necesario dar su nombre para reportar alguna sospecha de fraude o abuso.

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Para presentar una queja con Medicare, oprima en el siguiente enlace para llenar el formulario de quejas en la página de Internet de Medicare: Formulario de quejas de Medicare.

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