PACE

Formularios comunes

Autorizaciones, solicitudes y más

Apelación para reconsiderar una denegación Download PDF Icon Utilice este formulario de PACE para solicitar una apelación de una denegación.

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI)  Download PDF Icon Llene este formulario para autorizar que CalOptima divulgue su información de salud protegida (Protected Health Information, PHI) a otra persona u organización. Consulte el documento a continuación para saber cómo llenar este formulario.

Formulario de quejas  Download PDF Icon Utilice este formulario de PACE para presentar una queja.

Solicitud individual para el acceso a la información de salud protegida (PHI) Download PDF Icon Los miembros anteriores y actuales de CalOptima pueden usar este formulario para solicitar copias de su información de salud protegida (PHI).

Formulario de referencia al PACE Download PDF Icon Utilice este formulario para referir a un individuo al PACE.

Formulario de referencia de sospecha de fraude o abuso Download PDF Icon Utilice este formulario para denunciar una sospecha de fraude o abuso. No es necesario dar su nombre para reportar alguna sospecha de fraude o abuso.

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Formularios y documentos

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