Formulario de miembro para presentar quejas o apelaciones en línea

Llene el formulario a continuación y oprima el botón “Enviar”. Después revise que la información esté correcta. Cuando todo esté bien, oprima el botón “Enviar” de nuevo y el formulario será enviado. Si tiene alguna dificultad para llenar el formulario, llame al Departamento de Servicios para Miembros a los teléfonos que aparecen abajo.

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Fecha de la queja:

Sunday, June 16, 2019

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por favor tome algún tiempo para revisar el formulario y hacer cualquier cambio necesario. Si tiene algún problema para llenar este formulario, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-888-587-8088.

Gracias por el tiempo que tomó en compartir sus inquietudes con CalOptima. Por favor consulte su Guía para Miembros de CalOptima para más información sobre sus derechos como miembro, cobertura médica y los servicios disponibles.

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