لطفاً فرم زیر را برای درخواست این موارد تکمیل کنید: تصمیم در مورد پوشش، درخواست تجدیدنظر، یا ثبت شکایت رسمی برای هر بخشی از مراقبت یا خدماتی که از OneCare (HMO D-SNP)، که یک طرح Medi-Cal Medicare است، داشتید. قبل از ارسال فرم، روی «ارسال» کلیک کنید تا مطمئن شوید اطلاعات شما درست است. اگر در پُر کردن این فرم مشکلی دارید، لطفاً با بخش خدمات مشتریان OneCare به شماره 1-877-412-2734 تماس بگیرید. کاربران TTY می توانند با 711 تماس بگیرند.
اگر می‌خواهید کسی به غیر از پزشکتان نماینده شما باشد، باید یک فرم تعیین نماینده یا یک سند قانونی که به نماینده اجازه می‌دهد از طرف شما اقدام کند، ارائه دهید.
* = فیلدهای اجباری