فرمهای رایج

فرم شکایت و درخواست تجدید نظر   از این فرم برای درخواست نتیجه تجدید نظر و ارائه شکایت رسمی استفاده نمایید

فرم انتخاب نماینده   از این فرم برای انتخاب نماینده ای که بتواند از طرف شما برای دستیابی به حقوقتان و درخواست تجدید نظر اقدام کند، استفاده نمایید.

ارائه مجوز برای انتقال اطلاعات پزشکی محرمانه(PHI)   با این فرم می‌توانید به CalOptima اجازه دهید که اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) شما را در اختیار افراد و سازمان‌های دیگر قرار دهد. روش پر کردن فرم را می‌توانید در بخش زیر مشاهده کنید.

دستورالعمل قانون قابلیت انتقال و مسئولیت بیمه سلامتCalOptima (HIPAA)؛ برای ارائه مجوزانتقال اطلاعات پزشکی   لطفا روش پر کردن فرم را در اینجا مشاهده نمایید.

فرم ثبت نام   از این فرم برای ثبت نام در OneCare Connect استفاده نمایید.

درخواست فردی برای دسترسی به اطلاعات پزشکی محرمانه(PHI)   اعضای کنونی و سابق CalOptima، می‌توانند از این فرم برای درخواست رونوشت اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) خود استفاده کنند.

درخواست عضو برای اصلاح اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI)   اگر فکر می‌کنید که بخشی از اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) نادرست است، می‌توانید به کمک این فرم خواستار اصلاح اطلاعات شوید.

فرم درخواست پرداخت هزینه داروهای نسخه ای   از این فرم برای دریافت مقدار هزینه ای که برای داروهای خود پرداخت کرده اید استفاده نمایید.

درخواست سابقه افشا   به کمک این فرم می‌توانید ببینید که CalOptima اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) شما را چگونه و دراختیار چه کسانی قرار داده است.

درخواست محدود کردن طریقه تماس محرمانه با عضو   اگر خواستار دریافت اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) از طریق دیگری یا در آدرس متفاوتی هستید، از این فرم استفاده کنید.

بیانیه درخواست محدود کردن استفاده و افشای اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI)   اگر می‌خواهید که CalOptima انتقال اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) به اشخاص یا سازمان‌های خاصی را محدود کند، از این فرم استفاده کنید.

بیانیه مخالفت   اگر خواستار اصلاح اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) شوید و CalOptima درخواست شما را نپذیرد، می‌توانید به کمک این فرم از CalOptima بخواهید که این درخواست و عدم پذیرش را در موارد افشاهای بعدی PHI به کار گیرد.

فرم اعلام موارد مشکوک تقلب یا بدرفتاری   از این فرم برای گزارش کردن موارد مشکوک تقلب یا بدرفتاری استفاده کنید. برای ارائه گزارش موارد مشکوک تقلب یا بدرفتاری، لزومی ندارد که نام خود را ذکر کنید.