فرم آنلاین درخواست تجدیدنظر یا شکایت توسط اعضاء

لطفاً برای درخواست یک تصمیم پوشش، تجدیدنظرخواهی و یا تسلیم شکایت رسمی در خصوص هر بخش از مراقبت ها یا خدماتی که از برنامه OneCare Connect Cal MediConnect Plan (برنامه مدیکر-مدیکید Medicare-Medicaid Plan) دریافت کرده اید، فرم زیر را تکمیل نمائید. پیش از ارسال فرم روی "ارسال" کلیک کرده و مطمئن شوید که اطلاعات شما صحیح هستند. اگر در تکمیل فرم با مشکلی مواجه شدید، لطفاً با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره 1-855-705-8823 تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY می توانند با شماره 2929-735-800-1 تماس حاصل نمایند.

اگر می خواهید شخصی بغیر از پزشک نمایندگی شما را در این خصوص برعهده داشته باشد، باید یک فرم تعیین نماینده یا یک مدرک قانونی ارسال کنید که با آن به شخصی اجازه نمایندگی رسمی خود را می دهید.

* = قسمت های الزامی

تاریخ شکایت:

Monday, November 18, 2019

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
لطفاً فرم پر شده را مرور کنید و در صورت نیاز اطلاعات وارد شده را اصلاح کرده یا اطلاعات جدید در آن وارد کنید. اگر در تکمیل فرم با مشکلی مواجه شدید، لطفاً با بخش خدمات اعضای OneCare Connect در شماره 8823-705-855-1 تماس بگیرید. کاربران می توانند با شماره 1-800-735-2929 تماس حاصل نمایند.

از اینکه مشکلات و مسائل خود را با OneCare Connect مطرح می کنید بسیار ممنونیم. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره حقوقی که بعنوان یک عضو از آنها برخوردارید، پوشش های درمانی و بهداشتی و خدمات موجود به کتابچه راهنمای اعضای OneCare Connect مراجعه بفرمائید.

تماس با ما
  • خدمات مشتریان OneCare Connect
    شما میتوانید از طریق آنلاین یا تلفن طی 7 روز هفته و 24 ساعت شبانه روزبا ما تماس بگیرید.
    شماره رایگان 1-855-705-8823
    1-800-735-2929TDD/TTY

  • در OneCare Connectثبت نام کنید
    شماره رایگان 1-800-960-9070
    اطلاعات ثبت نام
ملاقات با ما
  • لطفاً در روزهای دوشنبه تا جمعه بین ساعات 8 صبح تا 5 بعد از ظهر بخ دفتر ما مراجعه نمایید.
    احتیاجی به وقت قبلی نیست.
    دفتر ما در بعضی تعطیلات بسته است.
    آدرس ، نقشه

  • ما به زبان شما صحبت میکنیم
    درخواست مترجم
اعضاء جدید OCC
داروها / داروخانه

برای تسلیم شکایت به مدیکر (Medicare)، بر روی لینک زیر در وبسایت مدیکر کلیک کنید: فرم شکایت مدیکر

H8016_20WEB001_2020_A Accepted 9/29/19

اعلامیه سلب مسئولیت



Materials available on this Website in PDF format may require the free Adobe Reader to view. To download Adobe Reader for free from the Adobe Website, click here.

Download the free Adobe Reader.