OneCare (HMO SNP)

Cách để Nộp một Đơn Khiếu Nại hoặc Than Phiền

Các Quyết Định Đài Thọ bao gồm Các Yêu Cầu Ngoại Lệ, Các Than Phiền, và Các Khiếu Nại

Chương trình OneCare (HMP SNP) cung cấp các quyết định đài thọ và việc xem xét các yêu cầu ngoại lệ, các than phiền, và khiếu nại để bảo đảm quý vị nhận được câu trả lời cho các quan ngại hoặc vấn đề của quý vị. Để biết thêm thông tin về tiến trình của chúng tôi, xin vui lòng xem Chương 9 của sách.

Quyết Định Đài Thọ phần C

Là thành viên của OneCare, quý vị có thể yêu cầu một quyết định đài thọ y khoa cho một dịch vụ mà quý vị muốn nhận, hoặc một sự chi trả cho một dịch vụ quý vị đã nhận được.

Để yêu cầu một quyết định đài thọ, xin gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số điện thoại miễn phí 1-877-412-2734. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Quý vị cũng có thể gửi văn bản yêu cầu của mình bằng cách fax đến số 1-714-246-8711, hoặc gửi thư đến:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Than Phiền về phần C và D

Nếu quý vị có những quan tâm hoặc vấn đề với OneCare mà không liên quan đến các quyết định đài thọ, việc trả tiền hoặc yêu cầu một dịch vụ, quý vị có quyền nộp đơn than phiền. Những lý do than phiền thông thường bao gồm thời gian chờ đợi trên điện thoại, bị người khác đối xử một cách bất lịch sự, một sự việc xảy ra tại một nhà thuốc trong hệ thống hoặc trong phòng chờ đợi hoặc văn phòng bác sĩ của quý vị. Quý vị phải nộp than phiền của quý vị trong vòng 60 ngày kể từ ngày mà sự việc xảy ra. Thời hạn nộp đơn có thể được gia hạn nếu có lý do chính đáng cho việc nộp đơn trễ.

Quý vị hoặc người đại diện của quý vị có thể nộp than phiền bằng cách gặp mặt trực tiếp hoặc gọi điện thoại cho văn phòng Dịch Vụ OneCare, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, ở số 1-877-412-2734. (Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929.) Quý vị cũng có thể gửi văn bản than phiền của mình bằng cách fax đến số 1-714-481-6499, hoặc gửi thư đến:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Khi OneCare nhận được hồ sơ của quý vị, quý vị sẽ được gửi thư cho biết tên và số điện thoại của Chuyên Viên Giải Quyết đang thụ lý hồ sơ của quý vị và thời hạn ước lượng cho sự trả lời bằng văn bản. Một thư thông báo quyết định sẽ được gửi đến quý vị trong vòng 30 ngày kể từ ngày OneCare nhận được than phiền của quý vị.

Than Phiền Nhanh hoặc Khẩn Cấp

Quý vị có quyền yêu cầu được duyệt xét khẩn cấp (nhanh/gấp rút) nếu quý vị không đồng ý với quyết định của OneCare về việc gia hạn yêu cầu cho một quyết định đài thọ hoặc xem xét lại của quý vị hoặc quyết định của OneCare về việc giải quyết yêu cầu khẩn cấp của quý vị như là một yêu cầu bình thường. Trong các trường hợp này, OneCare sẽ thông báo cho quý vị kết quả trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận được yêu cầu của quý vị.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện và đính kèm đơn này với đơn than phiền, yêu cầu đài thọ hoặc ngoại lệ thuốc, hoặc khiếu nại của quý vị.

Khiếu Nại Phần C

Là thành viên của OneCare, quý vị, bác sĩ của quý vị, hoặc người đại diện của quý vị có thể khiếu nại nếu OneCare quyết định không chi trả, không chấp thuận hoặc ngưng một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng nên được đài thọ hoặc cung cấp cho quý vị. Việc này cũng có thể bao gồm các sự từ chối về giấy giới thiệu gặp bác sĩ chuyên môn, cho các trang thiết bị y khoa bền bỉ hoặc liên quan đến sự chi trả cho các dịch vụ mà quý vị đã nhận được hoặc nghĩ là quý vị nên được nhận trong chương trình OneCare (bao gồm cả tiền phụ phí và các vấn đề về việc trả tiền hoặc hoàn trả tiền).

Quý vị phải khiếu nại trong vòng 60 ngày kể từ ngày của thông báo từ chối. Thời hạn nộp đơn có thể được gia hạn nếu có lý do chính đáng trong việc khiếu nại trễ. Để khiếu nại một quyết định, xin liên lạc văn phòng Dịch Vụ OneCare bằng cách gọi số 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần (Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929), hoặc đến văn phòng của chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc fax khiếu nại đến số 1-714-481-6499. Quý vị cũng có thể gửi văn bản khiếu nại của quý vị đến:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare sẽ duyệt xét khiếu nại của quý vị và gửi đến cho quý vị một lá thư cho biết quyết định của việc duyệt xét trong vòng 30 ngày kể từ khi nhận được khiếu nại về các dịch vụ chưa được cung cấp của quý vị. Nếu quý vị đang khiếu nại về việc từ chối chi trả, OneCare sẽ duyệt xét và gửi đến cho quý vị một lá thư cho biết quyết định của việc duyệt xét trong vòng 60 ngày kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Quý vị hoặc người đại diện của quý vị cũng có thể cung cấp thông tin về việc khiếu nại của quý vị bằng cách trực tiếp đến văn phòng Dịch Vụ OneCare của chúng tôi.

Nếu quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng trầm trọng vì chờ đợi quyết định cho một dịch vụ, quý vị có thể yêu cầu một quyết định nhanh chóng hơn trong vòng 72 tiếng kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Trong cả hai trường hợp, quý vị sẽ nhận được một thư thông báo kết quả của việc khiếu nại, bao gồm bất cứ quyền khiếu nại bổ sung nào kể cả, nếu cần thiết, một tổ chức duyệt xét độc lập, điều trần trước một thẩm phán luật hành chánh, duyệt xét của Hội Đồng Khiếu Nại Medicare và duyệt xét của tư pháp.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện và đính kèm đơn này với đơn khiếu nại của quý vị.

Các Khiếu Nại về việc Bị Cho Xuất Viện Sớm Được Gửi đến Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất (Quality Improvement Organization- QIO) cũng có thể xem xét các khiếu nại khi quý vị nghĩ rằng quý vị đang bị cho xuất viện quá sớm khỏi:

  • Bệnh viện
  • Cơ sở điều dưỡng chuyên môn
  • Các dịch vụ cung cấp bởi một cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà
  • Cơ sở phục hồi ngoại chẩn có chứng nhận

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất của chương trình CalOptima OneCare (HMO SNP) là Livanta. Quý vị có thể trực tiếp liên lạc với Livanta bằng cách gọi số 1-877-588-1123. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-855-887-6668. Đường dây điện thoại của Livanta làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều giờ địa phương, từ thứ Bảy đến Chủ Nhật, 11 giờ sáng đến 3 giờ chiều giờ địa phương. Máy trả lời tự động sẽ nhận lời nhắn sau giờ làm việc và các cuộc gọi sẽ được trả lời vài ngày tiếp theo. Trang mạng của Livanta là http://bfccqioarea5.com. Quý vị có thể fax thư than phiền đến số 1-855-694-2929.

Quý vị có thể gửi thư cho Livanta tại:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Quý vị sẽ nhận được thông tin về cách liên lạc Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất khi quý vị nhận được thông báo từ chối cho các dịch vụ này. Quý vị cũng có thể gọi Văn Phòng Dịch Vụ OneCare để được giúp đỡ ở số 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929.

Các Vấn Đề về Phẩm Chất của Việc Chăm Sóc

Quý vị có thể nộp đơn than phiền về phẩm chất của việc chăm sóc cung cấp bởi:

  • Các nhà cung cấp dịch vụ của OneCare
  • Các bệnh viện nội chẩn và ngoại chẩn
  • Các văn phòng cấp cứu
  • Các cơ sở điều dưỡng chuyên môn
  • Các cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà
  • Các trung tâm giải phẫu cấp cứu

Quý vị có thể nộp đơn than phiền về phẩm chất của việc chăm sóc vào bất cứ lúc nào. Một vài vấn đề về phẩm chất của việc chăm sóc bao gồm: thuốc không đúng, phẫu thuật không cần thiết, thử nghiệm chẩn đoán, việc chăm sóc thiếu sót, hoặc chẩn đoán sai bởi bất kỳ bệnh viện hoặc bác sĩ của Medicare nào trong chương trình OneCare.

Quý vị có thể gửi than phiền thông qua văn phòng Giải Quyết Than Phiền và Khiếu Nại của OneCare hoặc gửi đến một Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất do Medicare chỉ định.

Cơ Quan Cải Thiện Phẩm Chất của chương trình CalOptima OneCare (HMO SNP) là Livanta. Quý vị có thể trực tiếp liên lạc với Livanta bằng cách gọi số 1-877-588-1123. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-855-887-6668. Trang mạng của Livanta là http://bfccqioarea5.com. Quý vị có thể fax thư than phiền đến số 1-844-420-6672 cho các mối quan tâm về phẩm chất của việc chăm sóc.

Quý vị có thể gửi thư cho Livanta tại:

Livanta, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

Yêu cầu Trường Hợp Ngoại Lệ phần D

Quý vị có thể yêu cầu OneCare cho một sự ngoại lệ khỏi các quy tắc đài thọ. Sau đây là một vài sự ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu:

  1. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ một loại thuốc ngay cả khi thuốc đó không có trong danh sách thuốc được chấp thuận của chúng tôi.
  2. Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi không hạn chế hoặc giới hạn số lượng thuốc đài thọ, mặc dù thuốc của quý vị có giới hạn về số lượng.

Để yêu cầu sự ngoại lệ cho việc đài thọ thuốc của chúng tôi, xin gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734 để được trợ giúp. (Thành viên sử dụng máy TDD/TTY vui lòng gọi số 1-800-735-2929). Quý vị cũng có thể gửi văn bản yêu cầu của mình bằng cách fax đến số 1-714-246-8711, hoặc gửi thư đến:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Quý vị nên liên lạc với chúng tôi để yêu cầu một quyết định đài thọ ban đầu cho một loại thuốc hoặc sự ngoại lệ về giới hạn sử dụng. Khi yêu cầu cho một loại thuốc hoặc sự ngoại lệ về giới hạn sử dụng, quý vị nên gửi kèm văn bản của bác sĩ quý vị để hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu được duyệt xét khẩn cấp (nhanh) nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng trầm trọng do chờ đợi lên đến 72 tiếng cho một quyết định. Thông thường, chúng tôi phải có quyết định trong vòng 72 tiếng kể từ lúc nhận được văn bản hỗ trợ của người kê toa hoặc bác sĩ kê toa của quý vị. Nếu yêu cầu được giải quyết khẩn cấp (nhanh) của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải cho quý vị biết quyết định không quá 24 tiếng kể từ khi chúng tôi nhận được văn bản hỗ trợ của người kê toa hoặc bác sĩ kê toa của quý vị.

Kháng Cáo Phần D

Là một thành viên, quý vị có quyền nộp đơn khiếu nại nếu OneCare quyết định không chi trả, không chấp thuận hoặc ngưng một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng nên được đài thọ hoặc cung cấp cho quý vị. Vấn đề này có thể bao gồm cả việc từ chối cho các loại thuốc hoặc liên quan đến việc trả tiền cho các dịch vụ quý vị đã nhận hoặc nghĩ rằng mình nên được nhận trong chương trình thuốc của OneCare (bao gồm cả tiền phụ phí và các vấn đề liên quan đến việc trả tiền hoặc hoàn trả tiền). Quý vị hoặc người đại diện của quý vị phải khiếu nại trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày của thông báo xác định sự đài thọ (nghĩa là ngày được in hoặc viết trên bản thông báo).

Các thành viên và nhà cung cấp dịch vụ có thể sử dụng của Medicare.

Để khiếu nại một quyết định, quý vị có thể gọi văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số miễn phí 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần (Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số: 1-800-735-2929), hoặc đến văn phòng của chúng tôi thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, hoặc fax văn bản khiếu nại đến số 1-714-481-6499. Quý vị cũng có thể gửi văn bản khiếu nại đến:

Pharmacy Management
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Chúng tôi sẽ duyệt xét khiếu nại của quý vị và sẽ gửi đến cho quý vị một lá thư cho biết quyết định của chúng tôi trong vòng 7 ngày kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Nếu quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị có thể bị ảnh hưởng trầm trọng vì sự chờ đợi quyết định cho một loại thuốc, quý vị có thể yêu cầu một quyết định nhanh chóng hơn được giải quyết trong vòng 72 tiếng kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị. Trong cả hai trường hợp, quý vị sẽ nhận được thư thông báo về kết quả của trường hợp khiếu nại của quý vị, bao gồm bất cứ quyền khiếu nại bổ sung nào kể cả một tổ chức duyệt xét độc lập, điều trần trước một thẩm phán luật hành chánh, duyệt xét của Hội Đồng Khiếu Nại Medicare và duyệt xét của tư pháp.

Nếu quý vị muốn có người nào đó mà không phải là bác sĩ hoặc nhà cho toa thuốc của quý vị đại diện cho quý vị, quý vị phải điền hoàn tất Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện và đính kèm mẫu đơn này với đơn yêu cầu đài thọ hoặc ngoại lệ thuốc, hoặc khiếu nại của quý vị.

Than Phiền về Đài Thọ Medi-Cal của quý vị

Ngoài việc nộp đơn than phiền về đài thọ Medicare và/hoặc các dịch vụ, quý vị cũng có quyền nộp đơn than phiền đến CalOptima hoặc Văn Phòng Điều Trần của Bộ Xã Hội về sự đài thọ Medi-Cal của quý vị. Để tìm hiểu thêm về quyền hạn xin được điều trần với Tiểu Bang và than phiền về Medi-Cal, xin tham khảo Tài Liệu Minh Định Sự Đài Thọ chương trình OneCare của quý vị. Quý vị cũng có thể liên lạc Văn Phòng Dịch Vụ Thành Viên OneCare tại số 1-877-412-2734, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 5:30 chiều để biết thêm chi tiết hoặc để được giúp đỡ điền đơn kháng cáo hoặc xin điều trần với Tiểu Bang. (Thành viên sử dụng máy TTY/TTD xin liên lạc số 1-800-735-2929.)

Liên Lạc Với Chúng Tôi
  • Văn Phòng Dịch Vụ OneCare
    Quý vị có thể liên lạc với chúng tôi trên trang mạng hoặc qua điện thoại, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.
    1-877-412-2734 Đường dây miễn phí
    1-800-735-2929 TDD/TTY

  • Ghi Danh vào OneCare
    1-800-960-9070 Đường dây miễn phí
    Thông Tin Ghi Danh
Đến Văn Phòng của Chúng Tôi
Thành Viên OneCare Mới
Nhà Thuốc

Để nộp đơn khiếu nại với Medicare, xin bấm vào kết nối mạng sau đây và hoàn tất mẫu đơn khiếu nại trên trang mạng của Medicare: Medicare Complaint Form. (Mẫu Đơn Than Phiền của Medicare)

H5433_WEB020_M Accepted 06/17/19

OneCare (HMO SNP) là một chương trình Medicare Advantage có hợp đồng với Medicare. Việc ghi danh gia nhập OneCare tùy thuộc vào việc gia hạn hợp đồng. Những người thụ hưởng hội đủ điều kiện có thể gia nhập bất cứ lúc nào. Những người thụ hưởng hội đủ điều kiện phải có cả Phần A và Phần B để gia nhập chương trình. Thông tin này không phải là sự miêu tả toàn diện của các phúc lợi. Để biết thêm chi tiết, xin liên lạc chương trình. Các hạn chế, tiền phụ phí và giới hạn có thể được áp dụng. Các phúc lợi, tiền lệ phí và/hoặc tiền phụ phí/tiền đồng trả có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Tiền phụ phí, tiền đồng trả, và tiền khấu trừ có thể khác nhau tùy vào mức Trợ Giúp Thêm quý vị nhận được. Xin liên lạc chương trình để biết thêm chi tiết. Các Nhà Thuốc/Bác Sĩ/Nhà Cung Cấp Dịch Vụ khác có trong hệ thống của chúng tôi. Những người thụ hưởng Medicare cũng có thể gia nhập vào OneCare (HMO SNP) qua Trung Tâm Ghi Danh Gia Nhập Trên Mạng của Medicare CMS (tiếng Anh là CMS Medicare Online Enrollment Center) tại địa chỉ http://www.medicare.gov. Medicare đã không xem xét hoặc xác nhận thông tin này. Danh Sách Thuốc, hệ thống nhà thuốc, và/hoặc hệ thống nhà cung cấp có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ được thông báo khi cần thiết. OneCare tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính. Thông tin này có sẵn miễn phí bằng những ngôn ngữ khác. Xin gọi văn phòng dịch vụ của chúng tôi ở số 1-877-412-2734, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY nên gọi ở số 1-800-735-2929.

Download the free Adobe Reader.

Tài liệu có trên Trang Mạng này bằng định dạng PDF có thể yêu cầu Adobe Reader miễn phí để xem được. Bấm vào đây để tải xuống Adobe Reader miễn phí từ Trang Mạng Adobe.