OneCare Connect

Những Mẫu Đơn Thông Dụng

Giấy cho phép, yêu cầu và các đơn khác

Mẫu Đơn Khiếu nại và Than phiền  Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu khiếu nại một quyết định, hoặc để nộp một than phiền chính thức.

Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này để chỉ định một người hành động thay cho quý vị về những khiếu nại hoặc quyền hạn của quý vị.

Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe được Giữ Kín (PHI) Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này để cho phép CalOptima tiết lộ thông tin sức khỏe được giữ kín (tiếng Anh là Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một cá nhân hoặc cơ quan khác. Xin xem mục tiếp sau đây, về cách để hoàn tất mẫu đơn này.

Mẫu đơn Ghi danh Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này để ghi danh vào chương trình OneCare Connect.

Yêu Cầu Tiếp Cận Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Cá Nhân  Download PDF Icon Các thành viên, trong quá khứ và hiện tại, của CalOptima có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu các bản sao thông tin sức khỏe được giữ kín (PHI) của họ.

Yêu Cầu Sửa Đổi Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Thành Viên Download PDF Icon Nếu quý vị tin rằng một phần Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của quý vị không chính xác, hãy sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu thay đổi.

Mẫu đơn Yêu Cầu Thanh Toán cho Thuốc được Kê Toa Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này để trả lại cho quý vị phần chia sẻ phí tổn của chúng tôi cho một loại thuốc.

Yêu Cầu Danh Sách Giải Thích Việc Tiết Lộ Thông Tin  Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu hồ sơ về cách CalOptima tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của quý vị.

Yêu Cầu Giới Hạn về Cách Thức/Phương Thức Liên Lạc Bảo Mật  Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn yêu cầu nhận sự liên lạc bảo mật về Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) bằng các cách khác hoặc đến một địa chỉ khác.

Yêu Cầu Giới Hạn Sử Dụng và Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI)  Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn yêu cầu CalOptima giới hạn việc tiết lộ các phần trong Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín của quý vị cho một số người hoặc cơ quan.

Văn Bản Không Đồng Ý  Download PDF Icon Nếu quý vị yêu cầu thay đổi Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) và CalOptima đã từ chối yêu cầu của quý vị, quý vị có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu CalOptima bao gồm yêu cầu và sự từ chối các tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín của quý vị trong tương lai.

Mẫu Đơn Báo Cáo Nghi Ngờ Gian Lận hoặc Lạm Dụng  Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này để báo cáo trường hợp nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng. Quý vị không cần cung cấp tên của quý vị để báo cáo nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng.

Liên Lạc Với Chúng Tôi
  • Văn Phòng Dịch Vụ OneCare Connect
    Quý vị có thể liên lạc với chúng tôi trên trang mạng hoặc qua điện thoại, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.
    1-855-705-8823 Đường dây miễn phí
    1-800-735-2929 TDD/TTY

  • Ghi Danh vào OneCare Connect
    1-800-960-9070 Đường dây miễn phí
    Thông Tin Ghi Danh
Đến Văn Phòng của Chúng Tôi
Thành Viên OCC Mới
Nhà Thuốc

Để nộp đơn khiếu nại với Medicare, xin bấm vào kết nối mạng sau đây và hoàn tất mẫu đơn khiếu nại trên trang mạng của Medicare: Medicare Complaint Form. (Mẫu Đơn Than Phiền của Medicare)

H8016_WEB023 Accepted 06/17/19

Chương Trình OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) là một chương trình y tế có hợp đồng với Medicare và Medi-Cal nhằm cung cấp phúc lợi của cả hai chương trình cho các tham dự viên. Các giới hạn, tiền phụ phí, và hạn chế có thể được áp dụng. Để biết thêm thông tin, xin gọi Văn Phòng Dịch Vụ OneCare Connect hoặc đọc Cẩm Nang Thành Viên OneCare Connect. Các phúc lợi, và/hoặc tiền phụ phí có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 mỗi năm. Tiền phụ phí cho thuốc theo toa có thể thay đổi dựa trên mức Trợ Giúp Thêm mà quý vị nhận được. Xin vui lòng liên lạc chương trình để biết thêm chi tiết. Các Nhà Thuốc/ Bác Sĩ/ Nhà Cung Cấp Dịch Vụ khác có trong hệ thống của chúng tôi. Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ và/hoặc hệ thống nhà thuốc và nhà cung cấp dịch vụ có thể thay đổi trong năm. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị trước khi chúng tôi thực hiện sự thay đổi ảnh hưởng đến quý vị. OneCare tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi đường dây miễn phí ở số 1-855-705-8823. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929. Cuộc gọi này là miễn phí.

Download the free Adobe Reader.

Tài liệu có trên Trang Mạng này bằng định dạng PDF có thể yêu cầu Adobe Reader miễn phí để xem được. Bấm vào đây để tải xuống Adobe Reader miễn phí từ Trang Mạng Adobe.