OneCare Connect

常用表格

授權,申請和其它

上訴與申訴表格 Download PDF Icon 使用此表格申請裁定上訴,或提交正式投訴。

指定代表表格 Download PDF Icon 使用此表格指定某人在您的上訴中代表您,或代您行使權利。

授權披露受保護健康信息 (PHI) Download PDF Icon 使用此表格授權 CalOptima 披露您的受保護健康信息 (PHI),給另一人士或組織。請參閱下一項, 瞭解如何完成此表單。

註冊表格 Download PDF Icon 使用此表單申請 加入 OneCare Connect 計劃。

個人申請查閱受保護健康信息 (PHI) Download PDF Icon CalOptima 的會員,包括前會員和現有會員,可以使用此表格申請獲得其受保護健康信息 (PHI) 的副本。

會員申請修改受保護健康信息 (PHI) Download PDF Icon 如果您認為您的部份受保護健康信息有誤,請使用此表格申請對其進行修改。

處方藥物付費申請表格 Download PDF Icon 使用此表格付還給您我們的藥物費用分擔額。

申請信息披露記錄 Download PDF Icon 使用此表格申請一份 CalOptima 如何披露您的受保護健康信息 (PHI) 的紀錄。

申請對保密溝通的方法/方式設限 Download PDF Icon 如果您希望以不同的方式,或者不一樣的地址,獲得受保護健康信息 (PHI) 的保密溝通,請使用此表格。

申請限制受保護健康信息 (PHI) 的使用和披露  Download PDF Icon 如果您希望限制 CalOptima 對某人或某組織披露您部分受保護健康信息,使用此表格申請。

異議聲明 Download PDF Icon 如果您曾申請修改您的受保護健康信息 (PHI),而 CalOptima 拒絕了您的申請, 您可以使用此表格要求 CalOptima 在今後披露您的受保護健康信息 PHI 之時包括您曾經的變更申請和否決裁定。

涉嫌欺詐或濫用舉報表格 Download PDF Icon 使用此表格舉報欺詐或濫用。您在舉報欺詐或濫用行為時無需提供自己的姓名。

聯絡我們
造訪我們
OCC新會員
藥房