Como miembro de OneCare, usted puede solicitar una determinación de cobertura médica para un servicio que desea recibir, o para el pago de un servicio que ya recibió.

Para solicitar una determinación de cobertura, por favor llame gratuitamente al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-246-8711, o por correo a la siguiente dirección:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Si tiene inquietudes o problemas con OneCare que no son sobre una determinación de cobertura, solicitud de pago o servicio, usted tiene el derecho de presentar una queja. Algunas razones comunes incluyen tiempo de espera por teléfono, comportamiento grosero por parte del personal, un incidente en una farmacia participante o tiempo de espera en el consultorio del médico. Debe presentar su queja dentro de 60 días de la fecha del incidente. El plazo puede ser prolongado si usted demuestra causa justa por el retraso en presentar la queja.

Usted o su representante designado pueden presentar la queja en persona o llamando al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-481-6499, o por correo a la siguiente dirección:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Una vez que OneCare reciba la información de su queja, usted recibirá una carta por correo con el nombre y el número de teléfono del Especialista de Resolución encargado de su caso y el tiempo aproximado en que recibirá una respuesta por escrito. OneCare le enviará una carta de resolución por correo dentro de 30 días de recibir su queja.

Tiene el derecho de solicitar una revisión acelerada (rápida/agilizada) si no está de acuerdo con la decisión de OneCare de utilizar una extensión a su solicitud de una determinación o reconsideración de organización, o de la decisión de OneCare de procesar su solicitud acelerada como una solicitud normal. En dados casos, OneCare le notificará el resultado dentro de 24 horas de recibir su solicitud.

Si se determina que su solicitud debe ser acelerada, se revisará la solicitud inmediatamente y será notificado del resultado.

Si desea que otra persona, aparte de su médico, lo represente debe llenar el formulario de designación de representante e incluirlo con su queja, solicitud de excepción de cobertura o medicamento, o su apelación.

Como miembro de OneCare, usted, su médico o su representante designado pueden presentar una apelación si OneCare toma una decisión de no pagar, aprobar o parar un servicio que usted piensa debe ser cubierto u ofrecido. Esto podría incluir negaciones a referencias para ver a un especialista, de equipo médico duradero o disputas sobre los pagos de servicios (incluyendo copagos y las facturas o reembolsos) que usted recibió o piensa que debe recibir bajo el programa de OneCare.

Debe presentar su apelación dentro de 60 días de la fecha del aviso de negación. Este plazo puede ser prolongado si usted demuestra causa justa por el retraso en presentar la apelación. Para apelar una decisión, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. O visite nuestra oficina de lunes a viernes, de las 8 a.m. a las 5:30 p.m. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-481-6499, o por correo a la siguiente dirección:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare revisará su apelación y le enviará una carta informándole sobre la decisión dentro de 30 días de recibir su apelación. Si está apelando una negación de pago, OneCare revisará la apelación y le enviará una carta informándole sobre la decisión dentro de 60 días de recibir su apelación. Usted o su representante designado también pueden presentar información adicional sobre su apelación en persona o llamando al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare.

Si piensa que puede sufrir daños graves de salud a consecuencia de esperar el plazo especificado, usted puede solicitar una decisión rápida que normalmente es procesada dentro de 72 horas de recibir su apelación. En ambos casos, usted recibirá un aviso por escrito informándole sobre el resultado de su apelación, incluyendo cualquier derecho adicional que tenga para seguir apelando incluyendo, al ser necesario, una revisión por una entidad independiente, tal como una audiencia ante un juez de derecho administrativo, revisión por el consejo de Medicare para la resolución de apelaciones y una revisión jurídica.

Si desea que otra persona, aparte de su médico, lo represente debe llenar el formulario de designación de representante. e incluirlo con su apelación.

Usted puede solicitar que OneCare haga una excepción a las reglas de cobertura. A continuación se muestran algunas de las excepciones que puede solicitar:

Para solicitar una excepción a la cobertura de un medicamento, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-246-8711, o por correo a la siguiente dirección:

OneCare Customer Service
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

Debe comunicarse con OneCare para solicitar una decisión de cobertura inicial a la lista de medicamentos cubiertos o a la restricción de utilización. Cuando solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos o a la restricción de utilización, debe incluir una declaración de su médico apoyando la solicitud. Puede solicitar que la revisión sea agilizada (rápida) si su médico cree que puede sufrir daños graves a su salud a consecuencia de esperar hasta 72 horas para una decisión. Normalmente, se debe tomar una decisión dentro de un plazo de 72 horas de recibir la declaración de apoyo del médico o proveedor que recetó el medicamento. Si se aprueba agilizar la solicitud, se debe tomar una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo del médico o proveedor que recetó el medicamento.

Como miembro de OneCare, usted puede presentar una apelación si OneCare toma una decisión de no pagar, aprobar o parar un servicio que usted piensa debe ser cubierto u ofrecido. Esto podría incluir negaciones de medicamentos o disputas sobre los pagos de servicios (incluyendo copagos y las facturas o reembolsos) que usted recibió o piensa que debe recibir bajo el programa de farmacia de OneCare. Usted o su representante designado deben presentar su apelación dentro de 60 días de la fecha del aviso de la determinación de cobertura (es decir, la fecha imprimida o escrita en el aviso).

Para apelar una decisión, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. O visite nuestra oficina de lunes a viernes, de las 8 a.m. a las 5:30 p.m. También puede enviar la solicitud por escrito a través de facsímile al 1-714-481-6499, o por correo a la siguiente dirección:

Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare revisará su apelación y le enviará una carta informándole sobre la decisión dentro de 7 días de recibir su apelación. Si piensa que puede sufrir daños graves a su salud a consecuencia de esperar el plazo especificado para el medicamento, usted puede solicitar una decisión rápida que normalmente es procesada dentro de 24 horas de recibir su apelación. En ambos casos, usted recibirá un aviso por escrito informándole sobre el resultado de su apelación, incluyendo cualquier derecho adicional que tenga para seguir apelando incluyendo una revisión por una entidad independiente, una audiencia ante un juez de derecho administrativo, revisión por el consejo de Medicare para la resolución de apelaciones y una revisión jurídica.

Si desea que otra persona, aparte de su médico o proveedor que le recetó el medicamento, lo represente, debe llenar el formulario de designación de representante e incluirlo con la solicitud de excepción de cobertura o medicamento, o su apelación.

Además de presentar quejas sobre su cobertura y/o servicios de Medicare, también tiene el derecho de presentar una queja con CalOptima o con la Oficina de Audiencias del Departamento de Servicios Sociales sobre su cobertura de Medi-Cal. Para aprender más sobre las quejas relacionadas a Medi-Cal y su derecho de solicitar una Audiencia Estatal, consulte la Evidencia de Cobertura de OneCare. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de OneCare al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. O visite nuestra oficina de lunes a viernes, de las 8 a.m. a las 5:30 p.m.