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온라인 회원 신청, 항소 또는 불만 양식

혜택 결정, 항소 또는OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)에서 받으신 관리 또는 서비스에 대한 정식 불만 접수를 위해 아래 양식을 작성해 주십시오. 완성된 양식을 접수하기 전 “제출”라고 쓰인 버튼을 클릭하셔서 귀하의 정보가 정확한지 확인하시기 바랍니다. 만약 이 양식을 작성하는데 문제가 있다면, OneCare Connect 고객 서비스부 번호1-855-705-8823으로 연락하시기 바랍니다. TDD/TTY 사용자는 번호1-800-735-2929로 전화주십시오.

만약 귀하의 의사 외에 귀하를 대신할 사람을 세우기 원한다면, 대리인 선정 양식 또는 귀하를 대신하는 대리인을 허락하는 법적 서류를 제출하셔야합니다.

* = 필수 부분

불만 날짜:

Saturday, October 19, 2019

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
이 양식을 검토하고 정보를 고치거나 정보를 추가하십시오. 만약 양식을 작성하는데 문제가 있다면, OneCare Connect 고객 서비스부 번호1-855-705-8823으로 전화하십시오. TDD/TTY 사용자는 번호1-800-735-2929로 전화주십시오.

귀하의 우려 사항을 OneCare Connect와 나눠 주셔서 감사합니다. 귀하의 회원의 권리, 건강 혜택 및 제공되는 서비스를 위해 OneCare Connect 회원 안내서를 참고하십시오.

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메디케어에 불만을 제기하기 위해, 다음의 링크를 클릭하여 불만 양식을 작성하십시오: 메디케어 불만양식.

H8016_20WEB001_2020_A Accepted 9/29/19

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