نموذج إلكتروني لتقديم طلبات أو استئنافات الأعضاء أو شكاويهم

يرجى تعبئة النموذج أدناه لطلب قرار تغطية أو استئناف أو للتقدم بشكوى رسمية بخصوص أي جزء من الرعاية أو الخدمة التي تحصل عليها من خلال (Medicare-Medicaid Plan) OneCare Connect Cal MediConnect Plan. انقر على زر التالي "تقديم" للتأكد من أن معلوماتك صحيحة قبل أن تقدم النموذج. إذا واجهتك أية صعوبات في تعبئة هذا النموذج، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect على الرقم 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TTY/TDD الاتصال على 1-800-735-2929.

إذا كنت ترغب بأن يقوم شخص ما بتمثيلك غير طبيبك، فيجب عليك تقديم نموذج تعيين ممثل أو وثيقة قانونية تصرح لممثل بالتصرف نيابة عنك.

* = حقول إجبارية

تاريخ الشكوى:

Sunday, July 21, 2019

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
يرجى أن تمضي بعض الوقت لمراجعة هذا النموذج وإجراء أية تغييرات أو إضافة المزيد من المعلومات. إذا واجهتك أية صعوبات في تعبئة هذا النموذج، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدى OneCare Connect على الرقم 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929.

نشكرك على الوقت الذي أمضيته لإطلاع OneCare Connect على تحفظاتك. يرجى قراءة نسختك من كتيب الأعضاء (Member Handbook) من خلال OneCare Connect للمزيد من المعلومات عن حقوق العضو الخاصة بك وتغطيتك الصحية والخدمات المتاحة.

اتصل بنا
قم بزيارتنا
أعضاء OCC الجدد
الصيدلية

للتقدم بشكوى لدى Medicare، اضغط على الرابط التالي لتعبئة النموذج الموجود على الموقع الإلكتروني لبرنامج Medicare: نموذج تقديم شكوى لدى Medicare.

H8016_WEB023 Accepted 06/17/19

إن خطة OneCare Connect Cal MediConnect (خطة Medicare-Medicaid ) هي خطة صحية متعاقدة مع كل من Medicare و Medi-Cal لتقديم مزايا كلا البرنامجين للمسجلين. قد تنطبق القيود والمشاركة في الدفع والمحددات. لمزيد من المعلومات، اتصل بقسم خدمة عملاء لدى OneCare Connect أو اقرأ كتيب أعضاء OneCare Connect. المزايا و/أو المشاركة في الدفع قد تتغير بتاريخ 1 يناير من كل سنة. الدفعات المشتركة للوصفات الطبية قد تختلف بناء على مستوى المساعدة الإضافية التي تتلقاها. يرجى الاتصال مع الخطة للحصول على المزيد من التفاصيل. الصيدليات الأخرى/الأطباء/مزودي الرعاية متوفرون في شبكتنا. قد تتغير قائمة الأدوية المغطاة و/أو الصيدلية وشبكة مزودي الرعاية خلال العام. سوف نرسل لك إشعاراً قبل القيام بأي تغيير يؤثر عليك. تمتثل OneCare Connect لقوانين الحقوق المدنية الفدرالية المعمول بها ولا تميز على أساس العرق أو اللون أو الأصل الوطني أو العمر أو الإعاقة أو الجنس. يمكنك الحصول على هذه المعلومات مجاناً بلغات أخرى. اتصل على رقم الهاتف المجاني التالي: 1-855-705-8823. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على 1-800-735-2929. المكالمة مجانية.

Download the free Adobe Reader.

تتوفر هذه المواد على هذا الموقع الإلكتروني بصيغة المستندات المحمولة (PDF) وهذا يقد يتطلب وجود قارئ Adobe المجاني لمعاينتها. لتحميل قارئ Adobe مجاناً من موقع Adobe، اضغط هنا.