OneCare (HMO SNP)

Formularios comunes

Autorizaciones, solicitudes y más

Formulario de quejas y apelaciones Download PDF Icon Utilice este formulario para solicitar una apelación sobre una denegación o para presentar una queja formal.

Formulario de nombramiento de representante  Download PDF Icon Utilice este formulario para nombrar a una persona que actúe por usted sobre temas de apelaciones o derechos.

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI)  Download PDF Icon Llene este formulario para autorizar que CalOptima divulgue su información de salud protegida (Protected Health Information, PHI) a otra persona u organización. Consulte el documento a continuación para saber cómo llenar este formulario.

Formulario de inscripción Download PDF Icon Utilice este formulario para solicitar OneCare (HMO SNP).

Solicitud individual para el acceso a la información de salud protegida (PHI)  Download PDF Icon Los miembros anteriores y actuales de CalOptima pueden usar este formulario para solicitar copias de su información de salud protegida (PHI).

Solicitud para corregir la información de salud protegida (PHI) para miembros   Si cree que una parte de su información de salud protegida (PHI) no es correcta, utilice este formulario para solicitar un cambio.

Formulario para solicitar el pago de medicamentos con receta Download PDF Icon Utilice este formulario para solicitar un reembolso por nuestra parte del costo de un medicamento.

Solicitud para una explicación de la información divulgada  Download PDF Icon Utilice este formulario para solicitar un registro de la manera en la que CalOptima divulgó su información de salud protegida (PHI).

Solicitud para restringir la manera o el método para los comunicados confidenciales Download PDF Icon Utilice este formulario para solicitar recibir los comunicados confidenciales de la información de salud protegida (PHI) de una manera diferente o en otra dirección.

Solicitud para restringir el uso y la divulgación de la información de salud protegida (PHI) Download PDF Icon Utilice este formulario si desea solicitar que CalOptima limite la divulgación de alguna parte de su información de salud protegida a ciertas personas u organizaciones.

Solicitud de la declaración de desacuerdo Download PDF Icon Si solicitó cambiar su información de salud protegida (PHI) y CalOptima rechazó su solicitud, puede utilizar este formulario para solicitar que CalOptima incluya la solicitud y denegación para futuras divulgaciones de su PHI.

Formulario de referencia de sospecha de fraude o abuso Download PDF Icon Utilice este formulario para denunciar una sospecha de fraude o abuso. No es necesario dar su nombre para reportar alguna sospecha de fraude o abuso.

Contáctenos
Visítenos
Miembros nuevos de OneCare
Farmacia

Para presentar una queja con Medicare, oprima en el siguiente enlace para llenar el formulario de quejas en la página de Internet de Medicare: Formulario de quejas de Medicare.

H5433_WEB020_M Accepted 06/17/19

OneCare (HMO SNP) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en OneCare depende en la renovación del contrato. Los beneficiarios elegibles pueden inscribirse en cualquier momento. Los beneficiarios elegibles deben tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse en este plan. Esta información no es una descripción completa de beneficios. Llame al plan para más información. Pueden aplicar límites, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o copagos/coseguro podrían cambiar a partir del primero de enero de cada año. Los copagos, coseguro y deducibles pueden variar dependiendo del nivel de ayuda adicional que recibe. Por favor llame al plan para más información. Otras farmacias, médicos, proveedores están disponibles a través de la red del plan. Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en OneCare (HMO SNP) a través del centro de inscripción electrónico de CMS Medicare localizado en http://www.medicare.gov. Medicare no repasó ni avaló esta información. La lista de medicamentos cubiertos, farmacias participantes y/o proveedores participantes de la red podrían cambiar a lo largo del año. Se le avisará de cualquier cambio al ser necesario. OneCare cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-412-2734, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929.

Download the free Adobe Reader.

Los materiales en esta página de Internet están en formato PDF y para poder verlos requiere el programa Adobe Reader.  Para bajar el programa gratuitamente, oprima aquí.