일반 서류들

불만 및 항소 양식   결정에 대한 항소 또는 정식 불만을 제출하실때 이 양식을 사용하십시오.

대리인 선임 양식   귀하의 항소 또는 권리를 대신할 대리인을 선임하실때 이 양식을 사용하십시오

보호된 개인 건강 정보(PHI) 공유를 위한 승인   귀하의 보호된 개인 건강 정보(PHI)를 다른 사람 또는 기관과 공유되는 것을 승인하실 경우 이 양식을 사용하십시오. 이 양식에서 양식을 어떻게 작성하는지 다음 것을 보시고 검토하실 수 있습니다.

규정 준수 및 사기, 낭비 및 남용 신고 양식  본 양식을 사용하여 의심되는 비 규정 준수 문제 또는 사기, 낭비 및 남용(FWA) 행위를 신고하십시오. 기밀 양식은 작성하여 어디에 제출해야 하는지에 대한 설명이 포함되어 있습니다. 의심되는 사기 또는 남용 행위를 신고하기 위해 이름을 밝히지 않아도 됩니다.

CalOptima 건강 보험 이식성 및 책임 성법(HIPAA)를 위한 설명서; 보호된 건강 정보(PHI) 공유의 허가서  위 양식의 작성을 위해 이것을 읽으십시오.

보호된 개인 건강 정보(PHI) 를 받아보기 위한 개별 요청   CalOptima의 예전 및 현재 회원들께서는 이 양식을 사용하여 본인의 보호된 개인 건강 정보(PHI)의 복사본을 요청하실 수 있습니다.

회원의 보호된 개인 건강 정보(PHI) 수정 요청   만약 귀하의 보호된 개인 건강 정보(PHI)에 수정되어야 하는 부분이 있다고 생각되시면, 이 양식을 사용하여 변경을 요청하십시오.

처방약 지불 요청 양식  이 양식을 사용하여 약물을 위한 부담 비용을 요청하십시오.

정보 공개 기록을 위한 요청  CalOptima가 귀하의 보호된 개인 건강 정보(PHI)를 공개한 기록을 원하실때, 이 양식을 사용하여 요청하십시오.

기밀 통신 매너/방법에 대한 제한 요청  보호된 개인 건강 정보(PHI) 가 다른 방법 또는 다른 주소로 귀하께 기밀리에 소통되는 것을 원하시면, 이 양식을 사용하여 요청하십시오.

보호된 개인 건강 정보(PHI) 사용 및 공개 제한을 위한 요청  만약 CalOptima에서 귀하의 보호된 개인 건강 정보(PHI)를 특정 사람 또는 기관에 부분적으로 공개가 되는 것을 제한하고 싶으시다면, 이 양식을 사용하여 요청하십시오.

보호된 건강 정보(Protected Health Information) 공개를 위한 승인 취소   만약 CalOptima에게 제공하신 보호된 건강 정보(PHI)를 이전에 승인하신 수신자에게 공개되는 것을 취소, 철회 및 중지하길 원하시면, 본 양식을 사용하십시오.

반대 선언문  만약 귀하의 보호된 개인 건강 정보(PHI) 변경을 요청하셨지만 CalOptima에서 요청을 거절하였다면, 이 양식을 사용하여 CalOptima에게 앞으로 귀하의 PHI가 공개될때 요청 및 거절을 포함하도록 요청하실 수 있습니다.

제한 종료를 위한 양식  만약 이전에 귀하의 보호된 건강 정보(PHI) 공개를 제한하는 요청을 제출하셨다면, 본 양식을 사용하여 제한을 종료하십시오.