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線上會員請求、上訴或投訴表

請填寫下表,針對從OneCare Connect Cal MediConnect 計畫 (Medicare-Medicaid 計畫) 獲得的任何護理或服務,請求承保決定、上訴或提出正式投訴。提交此表之前,請點擊「提交」以確保您的內容正確無誤。如果您在填寫此表期間遇到任何問題,請撥打1-855-705-8823聯絡 OneCare Connect客戶服務部門。TDD/TTY用戶請撥打1-800-735-2929

如果您希望由除了醫生之外的其他人擔任您的代表,則您必須提交一份代表委任表格或一份可授權代表替您行事的法律文件。

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投訴日期:

Saturday, October 19, 2019

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
請您多花些時間檢查此表格,以便做出任何修改或添加更多資訊。如果您在填寫此表期間遇到任何問題,請撥打1-855-705-8823聯絡OneCare Connect客戶服務部門。TDD/TTY用戶請撥打1 800 735-2929。

感謝您撥冗與OneCare Connect計畫分享您的顧慮。請閱讀您的OneCare Connect會員手冊,瞭解更多有關會員權利、健康保險和可提供服務的資訊。

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如欲向聯邦醫療Medicare保險計劃提出投訴,請點擊以下連結,在Medicare網站填寫投訴表: Medicare投訴表

H8016_20WEB001_2020_A Accepted 9/29/19

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