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일반 양식

허가서 및 요청서 등

보호된 건강 정보(Protected Health Information, PHI) 공개 승인   본 양식을 사용하여 귀하의 보호된 건강 정보(PHI)를 제3자나 기관에 공개를 허가하실 수 있습니다. 본 양식을 작성하는 방법은 여기에서 확인하실 수 있습니다.

보호된 건강 정보(PHI) 접근에 대한 개별 요청서   예전 또는 현재 CalOptima 회원은 본 양식을 사용하여 본인의 보호된 건강 정보(PHI)의 사본을 요청할 수 있습니다.

의료 공개 양식   귀하께서 의사를 변경한 경우, 기존 의사로부터 의료 기록을 받아 신규 의사가 보유하기를 원하는 경우 신규 의사의 병원으로 본 양식을 작성하여 회신하여 주십시오.

보호된 건강 정보(PHI)를 수정하기 위한 회원 양식   보호된 건강 정보(PHI)의 일부가 정확하지 않다고 생각하는 경우, 변경을 위해 본 양식을 사용하시길 바랍니다.

공개 내역에 대한 요청서   CalOptima가 귀하의 보호된 건강 정보(PHI)를 어떻게 공개했는지 기록을 요청하려면 본 양식을 사용하시길 바랍니다.

기밀 소통의 방식/방법을 통한 제한 요청서   다른 방식이나 주소로 보호된 건강 정보(PHI)를 기밀 소통으로 수령하기를 원하는 경우 본 양식을 사용하시길 바랍니다.

보호된 건강 정보(PHI)의 사용이나 공개에 대한 제한 요청서   CalOptima가 귀하의 보호된 건강 정보의 일부에 대한 공개를 특정 개인이나 기관으로 제한하기를 원하는 경우 본 양식을 사용하시길 바랍니다.

개정 요청 및 추후 공개 거부에 관한 반대 요청 진술서   귀하가 보호된 건강 정보(PHI)의 변경을 요청했으나 CalOptima가 거부한 경우, 귀하는 본 양식을 사용하여 저희가 해당 요청을 접수할 것을 요청함과 동시에 추후 귀하의 PHI 공개를 거부하기 위해 본 양식을 사용하실 수 있습니다.

사기 및 남용 의심 신고 양식   사기나 남용이 의심되는 경우 신고하려면 본 양식을 사용하시길 바랍니다. 사기 또는 남용 의심 신고 시에는 익명으로도 신고할 수 있습니다.

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