PACE

Những Mẫu Đơn Thông Dụng

Giấy cho phép, yêu cầu và các đơn khác

Khiếu Nại để Xem Xét Lại sự Từ Chối   Sử dụng mẫu đơn này của PACE, để khiếu nại một sự từ chối

Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện   Sử dụng mẫu đơn này để chỉ định một người hành động thay cho quý vị về những khiếu nại hoặc quyền hạn của quý vị.

Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe được Giữ Kín  Sử dụng mẫu đơn này để cho phép CalOptima tiết lộ thông tin sức khỏe được giữ kín (tiếng Anh là Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một cá nhân hoặc cơ quan khác. Xin xem mục tiếp sau đây, về cách để hoàn tất mẫu đơn này.

Mẫu Đơn Than Phiền   Sử dụng mẫu đơn này của PACE, để nộp một than phiền.

Yêu Cầu Tiếp Cận Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Cá Nhân   Các thành viên, trước đây và hiện tại, của CalOptima có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu các bản sao thông tin sức khỏe được giữ kín (PHI) của họ.

Mẫu Giấy Giới Thiệu đến PACE  Sử dụng mẫu giấy này để giới thiệu ai đó đến PACE.

Mẫu Đơn Báo Cáo Nghi Ngờ Gian Lận hoặc Lạm Dụng   Sử dụng mẫu đơn này để báo cáo trường hợp nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng. Quý vị không cần cung cấp tên của quý vị để báo cáo nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng.

Liên Lạc Với Chúng Tôi
  • Văn Phòng Dịch Vụ PACE
    Quý vị có thể liên lạc với chúng tôi thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 4:30 chiều.
    1-714-468-1100 Số tại địa phương
    1-855-785-2584 Đường dây miễn phí
    1-714-468-1063 TDD/TTY

  • Ghi Danh vào PACE
    1-714-468-1100 Số tại địa phương
    Thông Tin Ghi Danh
Đến Văn Phòng của Chúng Tôi
  • Đến văn phòng của chúng tôi thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 4:30 chiều.
    Quý vị có thể đến mà không cần hẹn trước.
    Chúng tôi đóng cửa vào một số ngày lễ nhất định.
    Bản đồ và chỉ dẫn
    13300 Garden Grove Blvd.
    Garden Grove, CA 92843

  • Chúng tôi nói ngôn ngữ của quý vị
    Yêu cầu các dịch vụ thông dịch
Thành Viên Mới của PACE
Các Mẫu Đơn và Tài Liệu

Download the free Adobe Reader.

Tài liệu có trên trang nhà này bằng dạng PDF có thể cần nhu liệu Adobe Reader miễn phí để có thể đọc được. Bấm vào đây để chuyển tải Adobe Reader miễn phí từ Trang Nhà Adobe.

H7501_WEB015_M Approved 8/22/19

Date Revised August 23, 2019