Medi-Cal

Mẫu Đơn Thông Thường

Giấy cho phép, yêu cầu và các đơn khác

Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe được Giữ Kín (PHI)  Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này để cho phép CalOptima tiết lộ thông tin sức khỏe được giữ kín (tiếng Anh là Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một cá nhân hoặc tổ chức khác. Quý vị có thể xem cách điền hoàn tất mẫu đơn tại đây.

Yêu Cầu Tiếp Cận Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Cá Nhân  Download PDF Icon Các thành viên, trong quá khứ và hiện tại, của CalOptima có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu các bản sao thông tin sức khỏe được giữ kín (PHI) của họ.

Mẫu Đơn Tiết Lộ Thông Tin Y Tế  Download PDF Icon Nếu quý vị đã thay đổi các bác sĩ, hãy điền và gửi lại mẫu đơn này cho văn phòng bác sĩ mới của quý vị nếu quý vị muốn bác sĩ mới của quý vị có hồ sơ y tế của quý vị từ bác sĩ trước đây.

Yêu Cầu Sửa Đổi Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Thành Viên Download PDF Icon Nếu quý vị tin rằng một phần Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của quý vị không chính xác, hãy sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu thay đổi.

Yêu Cầu Danh Sách Giải Thích Việc Tiết Lộ Thông Tin  Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu hồ sơ về cách CalOptima tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của quý vị.

Yêu Cầu Giới Hạn về Cách Thức/Phương Thức Liên Lạc Bảo Mật  Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn yêu cầu nhận sự liên lạc bảo mật về Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) bằng cách khác hoặc đến một địa chỉ khác.

Yêu Cầu Giới Hạn Sử Dụng và Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI)  Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn yêu cầu CalOptima giới hạn việc tiết lộ các phần trong Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín của quý vị cho một số người hoặc tổ chức.

Yêu Cầu Văn Bản Không Đồng Ý (Statement of Disagreement) Được Bao Gồm Trong Yêu Cầu Sửa Đổi và Từ Chối Tiết Lộ Trong Tương Lai  Download PDF Icon Nếu quý vị yêu cầu thay đổi Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) và CalOptima đã từ chối yêu cầu của quý vị, quý vị có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu CalOptima bao gồm yêu cầu và sự từ chối trong các tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín của quý vị trong tương lai.

Mẫu Đơn Báo Cáo Nghi Ngờ Gian Lận hoặc Lạm Dụng  Download PDF Icon Sử dụng mẫu đơn này để báo cáo trường hợp nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng. Quý vị không cần cung cấp tên của quý vị để báo cáo trường hợp nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng.

Liên Lạc Với Chúng Tôi
Thành Viên Medi-Cal Mới
Nhà Thuốc
Các Mẫu Đơn và Tài Liệu