申訴與上訴表格

請填寫以下表格並點击「提交」鍵，然後檢查一遍保證信息無誤。在您確認所有信息正確後，請再次點击「提交」鍵，那麼表格將被發送給我們。如果你在填表時有任何疑問，請致電以下我們的客戶服務部門專線。

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投訴日期：

Friday, April 19, 2024

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* 事件/拒批日期：

* 與會員的關係：

* 會員姓名：

會員資料：

* 會員姓氏：

* 聯絡電話/留言號碼：

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* 城市：

* 郵政編號：

* 會員證號碼：

* 會員出生日期：

* 您是否有經您醫生簽署的拒批信？

Yes

否

問題或事件的陳述（包括姓名、日期與詳情）：

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請您花一點時間仔細查看您所填寫的內容，確定是否需要修改或添加。如果您在填寫該表格時有任何困難，請致電我們的客戶服務部1-888-587-8088。

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