您的權利

作為 CalOptima Health 的會員，您擁有一定的權利和責任。

您的權利

以下是您作為 CalOptima Health 會員的權利：

• 得到尊重和保有尊嚴的對待，適當考慮您的隱私權和對您的醫療信息保密的需要，例如病史、精神和身體狀況或治療以及生殖或性健康信息
• 獲得有關保健計劃及其服務的信息，包括承保服務、醫療服務者，醫療從業人員以及會員權利和責任
• 以您的首選語言獲取完整書面翻譯的會員信息，包括所有申訴和上訴通知
• 就CalOptima Health 的會員權利和責任政策提出建議
• 能夠在 CalOptima Health 網絡內選擇 PCP
• 能夠及時在網絡醫療服務者處獲取服務
• 與醫療服務者一起參與有關您自己的醫療保健的決策，包括有拒絕治療的權利
• 針對機構或您得到的護理的提出口頭或書面的申訴
• 瞭解 CalOptima Health 決定拒絕、延遲、終止或更改醫療護理申請·的醫學原因
• 獲得護理協調
• 針對拒絕、推遲或限制服務或福利的決定提出上訴
• 獲得您所使用的語言的免費口頭和書面翻譯服務
• 在當地法律援助辦公室或其他團體取得免費法律援助
• 制定預立醫療指示
• 如果服務或福利被拒絕，並且您已向 CalOptima Health 提出上訴但仍對決定不滿意，或者如果您在 30 天後仍未收到上訴決定，您可以要求舉行州聽證會，包括有關可以進行加急聽證會的信息
• 根據要求退出（退出） CalOptima Health 並更改為縣內的另一個保健計劃
• 獲取未成年人同意的服務
• 根據您的要求並按照 Welfare and Institutions (福利和機構法, W&I) 的第 14182 (b)(12) 節的規定，免費及時取得其他格式（例如盲文、大尺寸印刷品、音頻和無障礙電子格式）的書面會員信息
• 免受任何形式的限制或孤立，以作脅迫、紀律、便利或報復的手段
• 無論費用或承保範圍如何，坦誠地討論有關可用治療方案和替代方案的信息，並以適合您的病情和理解能力的方式呈現
• 根據 Code of Federal Regulations （聯邦法規 ，CFR) 的 45 條第 164.524 和 164.526 節的規定，調閲並取得您的的醫療紀錄副本，並請求對其進行修改或更正
• 自由行使這些權利，不會對 CalOptima Health、您的醫療服務者或州對您的治療方式產生不利影響
• 根據聯邦法律，獲得計劃生育服務、獨立生育中心、聯邦合格醫療中心、印第安醫療診所、助產服務、偏鄉醫療中心、性傳播感染服務以及 CalOptima Health 網絡之外的急診服務 

你的責任

CalOptima Health 會員有以下責任：

• 瞭解、理解並遵守您的《會員手冊》
• 瞭解您的醫療需求並與您的醫療服務者合作制定您的治療計劃
• 遵循您與醫療服務者同意的治療計劃
• 告訴 CalOptima Health 和您的醫療服務者我們需要瞭解您的醫療狀況，以便我們提供護理
• 預約並遵守醫療預約，並告知辦公室您何時必須取消預約
• 瞭解自己的健康狀況以及保持健康的方法
• 參加有助於您健康的醫療保健計劃
• 配合並有禮貌地對待參與您醫療保健服務的相關人員  

合規與道德熱線：1-855-507-1805 (TTY 711)

打電話給我們

如果您發現任何您認為有詐欺或浪費的活動，我們強烈建議您撥打我們的合規與道德熱線：1-855-507-1805（TTY 用戶請撥打 711）。您也可以使用 CalOptima Health 的合規性和濫用 (and Fraud, Waste and Abuse, FWA) 報告表格來報告有關行爲。

您不必提供姓名即可檢舉詐欺行爲。

合規以及欺詐、浪費及濫用舉報表格

我們希望聽到您對所獲得的醫療保健服務的疑慮

您可能會在您的醫療網、CalOptima Health 或醫療服務者那裏遇到兩種問題：：

投訴或申訴是指您對您的醫療網、CalOptima Health 或醫療服務者，或您從醫療服務者獲得的醫療護理或治療有問題。

上訴是指您不同意您的醫療網或 CalOptima Health 不承保或更改您的服務的決定。

您應該先聯絡 CalOptima Health， 讓我們了解您的問題。以下是一些讓我們了解您的疑慮的方法：

• 請撥打 CalOptima Health 客戶服務免費電話：1-888-587-8088 (語言聽力障礙專缐(TTY) 711)。服務時間爲週一至週五，上午 8 點至下午 5:30 我們有會說您語言的員工。 
• 線上填寫會員申訴或申訴表，然後點選「提交」按鈕
• 您還可以親自到訪我們的辦公地址： 505 City Parkway West, Orange, CA 92868
• 填寫會員投訴表或寫信給 CalOptima Health 並按照上述地址郵寄給我們

CalOptima Health 收到您的投訴後，我們將在 5 個日曆日內向您發送一封信，告知您投訴的狀態以及您有疑問時可以致電的決議專員的姓名。
如果在營業時間後在線提交了表格，通知將在下一個工作日後的 5 個日曆日內發送給您。該信函會説明我們將在收到投訴後 30 個日曆日內將答復寄給您。如需了解更多詳情，請閱讀 Medi-Cal 會員手冊。

有關急需或加急的事項：任何涉及嚴重健康問題的投訴將會在由CalOptima Health 收到投訴後的 72 小時內進行審核。

您也可以撥打 CalOptima Health 詐騙熱線 1-855-507-1805 舉報您認為可能存在詐騙的任何行為。您不必提供姓名即可檢舉詐欺行爲。詐欺是指醫生或藥房要求您支付超過適當費用的就診費用或藥品費用。詐欺也指某人使用他人的 Medi-Cal 卡。

如果您表達疑慮、提出投訴或舉報詐欺行為，CalOptima Health 不會歧視您或以任何方式限制您的福利。
 

關於您參加 Medi-Cal 州聽證會的權利的通知：

Medi-Cal 州聽證會是與加州社會服務部 (Department of Social Services, DSS) 人員舉行的會議。
法官將幫助解決您的問題。只有當您已向 CalOptima Health 提出上訴並且您仍對決定不滿意時，您才可以要求舉行州聽證會。或者，如果您在 30 天後仍未收到上訴決定。您必須在通知您上訴決定之日起 120 天內請求舉行州聽證會。請撥打 DSS 公共回應部門免費電話 1-800-952-5253。TDD/TTY專線使用者請致電免費電話1-800-952-8349。
或者，您可以填寫我們隨上訴解決通知提供的表格，並將其郵寄至：

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 09-17-37
Sacramento, CA 94244-2430