2026年 您的權利

權利和責任

作為 CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 會員，您有權利與責任。

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 必須:

• 以適合您的方式提供資訊。
• 任何時候都公平地對待尊重您。
• 確保您及時獲得承保服務和藥物。
• 保護您的個人健康資訊隱私。
• 提供您有關該計劃、其醫療服務者網路以及您承保服務的資訊。
• 支持您就您的照護做出決定的權利。
• 確保您有權提出投訴並要求我們重新考慮我們所做的決定。
• 會爲您提供建議，如果您認為自己受到不公平對待或您的權利沒有受到尊重。
• 為您提供更多有關您的權利的資訊。
• 告訴您有關OneCare 的程序，包括上訴和申訴。

您負責：

• 熟悉您的承保服務以及獲得這些承保服務必須遵循的規則。
• 告訴我們除 OneCare 之外您是否還有任何其他醫療保險或處方藥承保計劃。
• 告訴您的醫生和其他醫療保健服務者您已加入 OneCare。
• 透過向他們提供資訊、提出問題以及跟進您的護理來協助您的醫生和其他醫療服務者幫助您。
• 體諒。
• 償還你所欠的費用。
• 如果您搬家了，請告訴我們。
• 如果您有疑問或疑慮，請致電客戶服務部尋求協助。

合規與道德熱線 1-855-507-1805 (TTY 711)

打電話給我們！

如果您發現任何您認為有詐欺或浪費存在的行爲，我們強烈建議您撥打我們的合規與道德熱線：1-855-507-1805（TTY 711）。您也可以使用 CalOptima Health 的合規和 FWA 報告表格來報告有關行爲。

您不必提供姓名即可檢舉詐欺行爲。

合規與詐欺、浪費和濫用報告表格 (保密的表格裏有包含如何填寫以及發送地點的說明。)

承保裁定，包括申請例外處理、申訴和上訴

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 提供承保裁定並審查例外處理的申請、申訴和上訴，以確保您的疑慮或問題得到解答。有關我們的申請流程的更多信息，請參閱會員手冊第 9 章。

C 部分承保裁定

作為 OneCare 會員，您可以要求您希望接受的服務的醫療承保裁定，或要求支付您已接受的服務的費用。

如需要申請承保裁定，請致電給 OneCare 客戶服務部門，免費電話：1-877-412-2734。TTY 用戶請撥 711。您也可以透過傳真將您的書面請求發送至 1-714-246-8711，或郵寄至：

OneCare 客戶服務
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

C 部分和 D 部分申訴

如果您有不是關於 OneCare 承保裁定、付款或服務申請的疑慮或問題，您有權提出申訴。常見的原因包括電話等待的時間、某人粗魯的行爲、在網絡的藥局、候診室或醫生辦公室發生的事件。您可以隨時提出申訴。

您或您的代表可以親自提出申訴，也可以在每週 7 天、每天 24 小時撥打 1-877-412-2734 聯絡OneCare 客戶服務部門提出申訴。（TTY 用戶請撥打 711。）您也可以將書面申訴傳真至 1-714-481-6499，或郵寄至：

申訴和上訴決議部門
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare 在收到您的文件後，您將收到處理您案件的決議專員的姓名和電話號碼以及書面回復的預計的時間。OneCare 收到您的申訴後 30 天內將向您寄出書面的決議信函。

快速或加急申訴

如果您不同意 OneCare 對您的申請的組織承保裁定或重新考慮裁定進行延期的決定，或者不同意 OneCare 將您的加急申請作為標準申請來處理的決定，您有權請求加急（快速/加快）審核。在這種情況下，OneCare 將在收到請求後 24 小時內通知您結果。

如果您希望由醫生以外的人代表您，您必須填寫代表任命表格 並將該表與您的申訴、承保或藥物例外請求或您的上訴一起提交。

C 部分上訴

作為 OneCare 的會員，如果 OneCare 決定不支付、不批准或停止您認為應該承保或應該提供給您的服務，您、您的醫生或您的代表可以提出上訴。這可能包括被拒絕轉介看專科、購買耐用醫療設備或拒絕為您在 OneCare 計劃下獲得或認為您應該獲得的服務付費（包括共付額和帳單問題或報銷）。

您必須在拒絕通知發出之日起 60 天內提出上訴。如果您有充分理由説明爲何遲了提出上訴，則可以延長提交的期限。如需對裁定提出上訴，請在7 天、每天 24 小時致電 1-877-412-2734（TTY 用戶請撥打 711）聯繫 OneCare 客戶服務部，或週一至週五，上午 8 點至下午 5 點到訪我們的辦公室，或將申訴傳真至 1-714-481-6499。您也可以將您的書面上訴寄至：

申訴和上訴決議部門
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

OneCare 將審查您的上訴，並在收到您的上訴後 30 天內向您發送一封信函，告知您審核決定。您或您的代表也可以聯絡我們的 OneCare 客戶服務部門，親自提供有關您上訴的資訊。

如果您認為等待相關服務的決定可能會嚴重損害您的健康，您可以要求更快的裁定，將在收到您的上訴後 72 小時內做出裁定。在這兩種情況下，您都會收到有關上訴結果的書面通知，包括任何其他上訴權利，其中包括必要時聯絡獨立審查部門，例如行政法法官的聽證會、醫療保險上訴委員會的審查和司法審查。

如果您希望由醫生以外的人代表您，您必須填寫代表任命表格 並將該表格與您的申訴、承保或藥物例外處理申請或您的上訴一起提交。

提前出院的上訴已發送至品質改進組織 (Quality Improvement Organization，QIO)

當您認為您因以下原因過早出院時，QIO 也可以審查上訴：

• 醫院
• 專業療養院
• 居家醫療護理機構提供的服務
• 經認證的門診復健設施

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 計劃的 QIO 是 Commence Health。您可以撥打 1-877-588-1123 直接聯絡 Commence Health。TDD/TTY 用戶可以撥打 1-855-887-6668。Commence Health 的電話線路開放時間為當地時間週一至週五，上午 9 點至下午 5 點，週六至週日，上午 11 點至下午 3 點。留言信箱接受營業時間後的留言。第二天就會回電。Commence Health 的網站是 https://bfccqioarea5.com。您可以將投訴傳真至 1-855-694-2929。

您可以寫信給 Commence Health：

Commence Health, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

當您被拒絕使用這些服務時，您將收到有關如何聯絡 QIO 的資訊。您還可以撥打 1-877-412-2734聯絡OneCare 客戶服務部，尋求協助， 服務時間為每週7天， 每天24小時。TTY 用戶可以致電 711。

護理品質的問題
您可以對以下機構提供的護理品質提出投訴：

• OneCare 醫療服務者
• 住院或門診醫院
• 急診室
• 專業療養院
• 居家護理機構
• 門診手術中心

對於您必須提出與護理品質問題相關的投訴，沒有具體的時間限制。一些護理品質問題包括：錯誤用藥、不必要的手術、診斷測試、護理不足或任何 Medicare 醫院或 OneCare 計劃下的醫生的誤診問題。

您可以透過 OneCare 申訴和上訴決議服務部門或 Medicare 指定的品質改進組織 (QIO) 發送投訴。

CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) 計劃的 QIO 是 Commence Health。您可以撥打 1-877-588-1123 直接聯絡 Commence Health。TDD/TTY 用戶可以撥打 1-855-887-6668。Commence Health的網站是 https://bfccqioarea5.com。有關護理品質問題，您可以將投訴傳真至 1-844-420-6672。

您可以寫信給 Commence Health：

Commence Health, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701

D 部分例外處理的申請

您可以要求 OneCare 就我們的承保規則進行例外處理。以下是您可以要求的一些例外處理的情況：

1. 即使某種藥物不在我們批准的處方集清單中，您也可以要求我們承保。
2. 您可以要求我們不要限制我們承保的藥物數量，即使您的藥物有數量的限制。

如需申請藥物承保例外處理，請致電 1-877-412-2734 聯絡 OneCare 客戶服務部門尋求協助。（TTY 用戶請撥打 711。）您也可以透過傳真將您的書面請求發送至 1-714-246-8711，或郵寄至：

OneCare 客戶服務部
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

您應該聯絡我們，請求針對處方集或使用限制的例外處理做出初步的承保裁定。當您要求處方集或使用限制例外處理時，您應該提交醫生的聲明來支持您的請求。如果您或您的醫生認為要等待長達 72 小時才有決定可能會嚴重損害您的健康，您可以要求加急（加快）的審查。一般來說，我們必須在收到您的開具處方者或開具處方的醫生的支持聲明後的 72 小時內做出決定。如果您的加急（加快）申請獲得批准，我們必須在收到您的開具處方者或開具處方的醫生的支持聲明後 24 小時內給您一個決定。

D 部分上訴

作為會員，如果 OneCare 決定不支付、不批准或停止您認為應承保或提供給您的服務，您可以提出上訴。這可能包括被拒絕承保的藥品或涉及支付您在 OneCare 藥房計劃下收到或認為您應該收到的服務的費用（包括共付額和帳單問題或報銷）。您或您指定的代表必須在承保決定通知之日起 60 個日曆日內提出上訴（即通知上列印或寫的日期）

會員和醫療服務者可以使用 Medicare's 的標準承保範圍來確定申請表。

若要對決定提出上訴，您可以在每週 7 天、每天 24 小時致電 OneCare 客戶服務部門，免費電話：1-877-412-2734（TTY 用戶請致電：711），或週一至週五，上午 8 點至下午 5 點到訪我們的辦公室，或將上訴傳真至 1-714-481-6499。您也可以將書面申訴寄至：

藥局管理部門
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868

我們將審查您的上訴，並在收到您的上訴請求後 7 天內向您發送一封信函，告知您我們的裁定。如果您認為等待有關藥物的決定可能會嚴重損害您的健康，您可以要求更快的決定，將在收到您的上訴後 24 小時內給出裁定。在這兩種情況下，您都會收到上訴結果的書面通知，包括任何其他上訴權利，包括獨立審查部門、行政法官聽證會、醫療保險上訴委員會審查和司法審查。

如果您希望由醫生以外的人代表您，您必須填寫代表任命表格 並將該表與您的承保或藥物例外處理請求或您的上訴一起提交。

關於您的 Medi-Cal 承保的投訴

除了提出有關您的 Medicare 的承保和/或服務的投訴外，您還有權向 CalOptima Health 或社會服務部聽證辦公室提出有關您的 Medi-Cal 承保的投訴。要了解有關您的 Medi-Cal 投訴和州聽證會權利的更多信息，請參閱您的 您也可以聯繫 OneCare 客戶服務部，電話：1-877-412-2734，週一至週五，上午 8 點至下午 5點30分。取得更多資訊或提出投訴或州聽證會的協助。（TTY 用戶請撥打 711。）