Medi-Cal

فرمهای رایج

مجوز، درخواست وغیره

مجوز انتشار اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI)   با این فرم می‌توانید به CalOptima اجازه دهید که اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) شما را در اختیار افراد و سازمان‌های دیگر قرار دهد. روش پر کردن فرم را می‌توانید اینجا مشاهده کنید.

درخواست فردی برای دسترسی به اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI)   اعضای کنونی و سابق CalOptima، می‌توانند از این فرم برای درخواست رونوشت اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) خود استفاده کنند.

فرم انتشار پزشکی   اگر پزشک خود را تغییر داده‌اید، با پر کردن و تحویل دادن این فرم به مطب پزشک جدیدتان می‌توانید ترتیبی دهید پزشک جدید پرونده پزشکی شما را از آخرین پزشکتان دریافت کند.

درخواست عضو برای اصلاح اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI)   اگر فکر می‌کنید که بخشی از اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) نادرست است، می‌توانید به کمک این فرم خواستار اصلاح اطلاعات شوید.

درخواست سابقه افشا   به کمک این فرم می‌توانید ببینید که CalOptima اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) شما را در اختیار چه کسانی قرار داده است.

درخواست محدود کردن روش/شیوه ایجاد ارتباطات محرمانه   اگر می‌خواهید مکاتبات محرمانه مربوط به اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) را به روش یا در نشانی دیگری دریافت کنید، از این فرم کمک بگیرید.

درخواست محدود کردن کاربرد و افشای اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI)   اگر می‌خواهید که CalOptima انتقال اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) به اشخاص یا سازمان‌های خاصی را محدود کند، از این فرم استفاده کنید.

بیانیه درخواست مخالفت برای لحاظ کردن درخواست اصلاح و عدم پذیرش موارد افشا در آینده   اگر خواستار اصلاح اطلاعات پزشکی محرمانه (PHI) شوید و CalOptima درخواست شما را نپذیرد، می‌توانید به کمک این فرم از CalOptima بخواهید که این درخواست و عدم پذیرش را در موارد افشاهای بعدی PHI به کار گیرد.

فرم اعلام موارد مشکوک تقلب یا بدرفتاری   از این فرم برای گزارش کردن موارد مشکوک تقلب یا بدرفتاری استفاده کنید. برای ارائه گزارش موارد مشکوک تقلب یا بدرفتاری، لزومی ندارد که نام خود را ذکر کنید.

تماس با ما
اعضاء جدید مدیکل (Medi-Cal)
داروخانه
فرمها و اطلاعات