Những Mẫu Đơn Thông Dụng

Mẫu Đơn Khiếu nại và Than phiền   Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu khiếu nại một quyết định, hoặc để nộp một than phiền chính thức.

Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện   Sử dụng mẫu đơn này để chỉ định một người hành động thay cho quý vị về những khiếu nại hoặc quyền hạn của quý vị.

Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe được Giữ Kín  Sử dụng mẫu đơn này để cho phép CalOptima Health tiết lộ thông tin sức khỏe được giữ kín (tiếng Anh là Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một cá nhân hoặc cơ quan khác. Xin xem mục tiếp sau đây, về cách để hoàn tất mẫu đơn này.

Bản Hướng Dẫn về Đạo luật về Trách Nhiệm Giải Trình và Cung Cấp Thông Tin Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) của CalOptima Health; Cho Phép Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe được Giữ Kín (PHI)   Đọc hướng dẫn này để biết cách hoàn tất mẫu đơn ở trên.

Mẫu Đơn Báo Cáo về Tuân Thủ và Gian Lận, Lãng Phí và Lạm Dụng  Sử dụng mẫu đơn này để báo cáo vấn đề nghi ngờ không tuân thủ hoặc gian lận, lãng phí và lạm dụng (fraud, waste and abuse, FWA). Mẫu đơn được bảo mật này có hướng dẫn cách để điền mẫu đơn và nơi gửi mẫu đơn. Quý vị không cần phải cung cấp tên của quý vị để báo cáo nghi ngờ về gian lận hoặc lạm dụng.

Mẫu đơn Ghi danh   Sử dụng mẫu đơn này để ghi danh vào chương trình OneCare (HMO SNP).

Yêu Cầu Tiếp Cận Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Cá Nhân   Các thành viên, trong quá khứ và hiện tại, của CalOptima Health có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu các bản sao thông tin sức khỏe được giữ kín (PHI) của họ.

Yêu Cầu Sửa Đổi Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của Thành Viên  Nếu quý vị tin rằng một phần Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của quý vị không chính xác, hãy sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu thay đổi.

Mẫu đơn Yêu Cầu Thanh Toán cho Thuốc được Kê Toa   Sử dụng mẫu đơn này để trả lại cho quý vị phần chia sẻ phí tổn của chúng tôi cho một loại thuốc.

Yêu Cầu Danh Sách Giải Thích Việc Tiết Lộ Thông Tin   Sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu hồ sơ về cách CalOptima Health tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) của quý vị.

Yêu Cầu Giới Hạn về Cách Thức/Phương Thức Liên Lạc Bảo Mật   Sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn yêu cầu nhận sự liên lạc bảo mật về Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) bằng các cách khác hoặc đến một địa chỉ khác.

Yêu Cầu Giới Hạn Sử Dụng và Tiết Lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI)   Sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn yêu cầu CalOptima Health giới hạn việc tiết lộ các phần trong Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín của quý vị cho một số người hoặc cơ quan.

Sự Hủy Bỏ Việc Cho Phép Tiết Lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân Được Giữ Kín  Hãy sử dụng mẫu đơn này nếu quý vị muốn hủy bỏ, thu hồi, và kết thúc một sự cho phép mà quý vị đã đưa cho CalOptima Health để tiết lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân Được Giữ Kín (Protected Health Information, PHI) của quý vị cho một người đã được ủy quyền trước đây.

Văn Bản Không Đồng Ý   Nếu quý vị yêu cầu thay đổi Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín (PHI) và CalOptima Health đã từ chối yêu cầu của quý vị, quý vị có thể sử dụng mẫu đơn này để yêu cầu CalOptima Health bao gồm yêu cầu và sự từ chối các tiết lộ Thông Tin Sức Khỏe Được Giữ Kín của quý vị trong tương lai.

Mẫu Đơn Kết Thúc Sự Giới Hạn   Nếu trước đây quý vị đã nộp một yêu cầu giới hạn sự tiết lộ Chi Tiết Sức Khỏe Cá Nhân Được Giữ Kín (Protected Health Information, PHI) của quý vị, hãy sử dụng mẫu đơn này để kết thúc sự giới hạn đó.