Xin điền vào mẫu đơn dưới đây để yêu cầu một quyết định đài thọ, sự khiếu nại, hoặc nộp đơn than phiền chính thức cho bất cứ phần nào của sự chăm sóc hoặc dịch vụ mà quý vị nhận được từ OneCare Connect Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan). Xin nhấn vào nút “Nộp” để bảo đảm rằng thông tin của quý vị là đúng trước khi quý vị nộp đơn. Nếu quý vị gặp bất kỳ vấn đề nào khi điền vào mẫu đơn này, xin gọi cho văn phòng Dịch Vụ OneCare Connect ở số 1-855-705-8823. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số 1-800-735-2929.
Nếu quý vị muốn người nào đó đại diện cho quý vị, ngoài bác sĩ của quý vị, quý vị phải nộp một Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện hoặc một hồ sơ hợp pháp đề cử một người đại diện cho quý vị.
* = Những Phần Bắt Buộc Phải Điền Thông Tin