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常用表格

授權、申請以及更多

授權披露受保護健康資訊 (PHI)  Download PDF Icon 使用此表格來授權 CalOptima 將您的受保護健康資訊 (PHI) 披露給其他人員或組織。您可以點擊 此處 查看如何填寫此表。

個人申請使用受保護健康資訊 (PHI) Download PDF Icon CalOptima 會員,前會員與現有會員,均可以使用此表格來索取其受保護健康資訊 (PHI) 的副本。

醫療紀錄披露表格 Download PDF Icon 如果您已經更換醫生,且您希望新醫生從您的前任醫生那裡取得您的醫療記錄,請填寫此表格並將之提交給新醫生的診所。

會員申請修改受保護健康資訊 (PHI) Download PDF Icon 如果您認為您的部分受保護健康資訊 (PHI) 不準確,請使用此表格來申請修改。

申請披露記錄 Download PDF Icon 使用此表格來申請一份關於 CalOptima 如何披露您的受保護健康資訊 (PHI) 的記錄。  

申請限制使用保密方式/方法溝通  Download PDF Icon 如果您希望使用不同方式,或不同地址接收受保護健康資訊 (PHI) 的保密資訊,則請使用此表格。 

申請限制受保護健康資訊 (PHI) 的使用和披露  Download PDF Icon 如果您希望申請 CalOptima 限制將您的部分受保護健康資訊,披露給特定的人士或組織,則請使用此表。

申請在未來披露中記載修正申請和否決之異議聲明  Download PDF Icon 如果您申請修改您的受保護健康資訊 (PHI),而 CalOptima 否決了您的申請,則您可以使用此表格來要求 CalOptima,將此申請和否決記載在您未來的 PHI 披露紀錄中。

涉嫌欺詐或濫用舉報表格 Download PDF Icon 使用此表格來報告疑似的欺詐或濫用。您在報告疑似的欺詐或濫用時無須提供您的姓名。

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