حقوقك

كأحد أعضاء CalOptima، لديك حقوق ومسؤوليات معينة.

حقوقك

هذه هي حقوقك كعضو في CalOptima Health:

• أن يتم معاملتك باحترام وكرامة، مع إيلاء الاعتبار الواجب لحقك في الخصوصية وضرورة الحفاظ على سرية معلوماتك الطبية مثل التاريخ الطبي، والحالة أو العلاج النفسي والجسدي، والصحة الإنجابية أو الجنسية
• أن يتم تزويدك بمعلومات حول الخطة الصحية وخدماتها، والمزودين، والممارسين، وحقوق الأعضاء ومسؤولياتهم
• الحصول على معلومات الأعضاء المكتوبة والمترجمة بالكامل باللغة المفضلة لديك، بما في ذلك جميع إشعارات التظلمات والإستئنافات
• تقديم توصيات حول سياسة حقوق وواجبات أعضاء CalOptima Health
• أن تكون قادرًا على اختيار مزود الرعاية الأولية ضمن شبكة CalOptima Health
• الوصول في الوقت المناسب إلى مزودي الشبكة
• المشاركة في اتخاذ القرار مع المزودين فيما يتعلق بالرعاية الصحية الخاصة بك، بما في ذلك الحق في رفض العلاج
• التعبير عن التظلمات، سواء شفهيًا أو كتابيًا، بشأن المنظمة أو الرعاية التي حصلت عليها
• لمعرفة السبب الطبي لقرار CalOptima Health برفض، أو تأخير، أوقطع (إنهاء)، أو تغيير طلب الرعاية الطبية
• الحصول على تنسيق الرعاية
• طلب استئناف قرارات رفض، أو تأجيل، أو تقييد الخدمات أو المزايا
• الحصول على خدمات الترجمة الفورية والتحريرية مجانًا للغتك
• طلب على مساعدة قانونية مجانية في مكتب المساعدة القانونية المحلي أو المجموعات الأخرى
• صياغة التوجيهات المسبقة
• طلب جلسة استماع بالولاية إذا تم رفض خدمة أو ميزة وكنت قد قدمت بالفعل استئنافًا إلى CalOptima Health وما زلت غير راضٍ عن القرار، أو إذا لم تحصل على قرار بشأن استئنافك بعد 30 يومًا، بما في ذلك المعلومات بشأن الظروف التي يمكن فيها عقد جلسة استماع عاجلة
• لإلغاء التسجيل (الإسقاط) من CalOptima Health والتغيير إلى خطة صحية أخرى في المقاطعة عند الطلب
• للوصول إلى خدمات موافقة القصر
• للحصول على معلومات مكتوبة مجانية للأعضاء بتنسيقات أخرى (مثل طريقة برايل، والطباعة كبيرة الحجم، والصوتيات، والتنسيقات الإلكترونية التي يمكن الوصول إليها) عند الطلب وفي الوقت المناسب للتنسيق المطلوب ووفقًا للرعاية والمؤسسات (Welfare and Institutions, W&I) قسم الكود 14182 (b)(12)
• التحرر من أي شكل من أشكال التقييد أو العزلة المستخدمة كوسيلة للإكراه، أو الانضباط، أو الملائمة، أو الانتقام
• مناقشة المعلومات بصدق حول خيارات العلاج والبدائل المتاحة، المقدمة بطريقة مناسبة لحالتك وقدرتك على الفهم، بغض النظر عن التكلفة أو التغطية
• الوصول إلى سجلاتك الطبية والحصول عليها، وطلب تعديلها أو تصحيحها، على النحو المحدد في 45 قانون اللوائح الفيدرالية (Code of Federal Regulations, CFR) الأقسام 164.524 و164.526
• حرية ممارسة هذه الحقوق دون التأثير سلبًا على كيفية معاملتك من قبل ،CalOptima Health أو المزودين، أو الولاية
• الوصول إلى خدمات تنظيم الأسرة، ومراكز الولادة القائمة بذاتها، والمراكز الصحية المؤهلة فيدراليًا، ومزودي الرعاية الصحية الهنود، وخدمات القبالة، ومراكز الصحة الريفية، وخدمات الاصابات المنقولة جنسيًا، ورعاية الطوارئ خارج شبكة CalOptima Health وفقًا للقانون الفيدرالي

مسؤولياتك

يتحمل أعضاء CalOptima Health هذه الواجبات:

• معرفة، وفهم، واتباع كتيب الأعضاء الخاص بك
• فهم احتياجاتك الطبية والعمل مع مزودي الرعاية الصحية الخاصين بك لوضع خطة العلاج الخاصة بك
• اتباع خطة العلاج التي وافقت عليها مع مزودي الرعاية الصحية الخاصين بك
• إخبار CalOptima ومزودي الرعاية الصحية الخاصين بك بما نحتاج إلى معرفته عن حالتك الطبية حتى نتمكن من تقديم الرعاية
• تحديد المواعيد الطبية والحفاظ عليها وإخبار المكتب متى يجب عليك إلغاء موعدك
• التعرف على حالتك الطبية وما يحافظ على صحتك
• المشاركة في برامج الرعاية الصحية التي تحافظ على صحتك
• العمل مع الأشخاص الذين هم شركاء في رعايتك الصحية والتعامل معهم بأدب.

الخط الساخن للامتثال والأخلاقيات 1-855-507-1805 (TTY 711)

اتصل بنا

إذا رأيت أي نشاط تعتقد أنه احتيال أو إهدار، فنحن نشجعك بشدة على الاتصال بالخط الساخن للامتثال والأخلاقيات على الرقم 1-855-507-1805 (TTY 711). يمكنك أيضًا الإبلاغ عن النشاط باستخدام نموذج الامتثال والابلاغ عن الاحتيال، والاهدار، وإساءة الاستخدام (Compliance and Fraud, Waste and Abuse, FWA) من CalOptima Health.

لا يتعين عليك ذكر اسمك للإبلاغ عن نشاط احتيالي.

نموذج الامتثال، والإبلاغ عن الاحتيال، والإهدار وإساءة الاستخدام
 

نريد أن نسمع عن تحفظاتك بشأن خدمات الرعاية الصحية التي تحصل عليها

هناك نوعان من المشاكل التي قد تواجهها مع شبكتك الصحية أو CalOptima Health أو مزود الرعاية:

الشكوى أو التظلم هي عندما تكون لديك مشكلة مع شبكتك الصحية، أو CalOptima Health أو مزود الرعاية، أو مع الرعاية الصحية أو العلاج الذي حصلت عليه من مزود الرعاية.

يتم تقديم الاستئناف عندما لا توافق على شبكتك الصحية أو على قرار CalOptima Health بعدم تغطية خدماتك أو تغييرها.

يجب أن تتواصل دائمًا مع CalOptima Health أولًا لتبلغنا عن مشكلتك. فيما يلي بعض الطرق لإعلامنا بتحفظاتك :

• اتصل بخدمة عملاء CalOptima Health على الرقم المجاني 1-888-587-8088 (TTY 711)، من الاثنين إلى الجمعة، من 8 صباحًا إلى 5:30 مساءً. لدينا موظفين يتحدثون لغتك. 
• قم بملء نموذج التظلم أو الاستئناف الخاص بالعضو عبر الإنترنت وانقر على زر "تقديم".
• قم بزيارة مكتبنا في 505 City Parkway West, Orange, CA 92868
• املأ نموذج شكوى العضو أو اكتب خطابًا إلى CalOptima Health وأرسله إلينا بالبريد على العنوان أعلاه

د أن تتلقى CalOptima Health شكواك، سنرسل إليك خطابًا في غضون 5 أيام تقويمية لإعلامك بحالة شكواك واسم أخصائي الحلول لدينا الذي يمكنك الاتصال به إذا كانت لديك أسئلة.

عند تقديم النموذج عبر الإنترنت بعد ساعات العمل، سيتم إرسال الإشعار إليك في موعد لا يتجاوز 5 أيام تقويمية من يوم العمل التالي. توضح الرسالة أنه سيتم إرسال الرد على شكواك إليك بالبريد خلال 30 يومًا تقويميًا من تاريخ استلامنا لها. لمزيد من التفاصيل، يرجى قراءة دليل أعضاء Medi-Cal.

الأمور العاجلة أو المستعجلة: ستتم مراجعة أي شكوى تتعلق بتحفظات صحية خطيرة من قبل CalOptima Health خلال 72 ساعة من تلقي الشكوى.

يمكنك أيضًا الاتصال بالخط الساخن لمكافحة الاحتيال لدى CalOptima Health على الرقم 1-855-507-1805 للإبلاغ عن أي إجراء تعتقد أنه قد يكون احتيالًا. لا يتعين عليك ذكر اسمك للإبلاغ عن نشاط احتيالي. يحدث الاحتيال عندما يطلب منك الطبيب أو الصيدلية دفع أكثر من المبلغ المناسب لزيارة العيادة أو الأدوية. يحدث الاحتيال أيضًا عندما يستخدم شخص ما بطاقة Medi-Cal الخاصة بشخص آخر.

لن تقوم CalOptima Health بالتمييز ضدك أو الحد من المزايا التي تحصل عليها بأي شكل من الأشكال إذا عبرت عن تحفظاتك، أو قدمت شكوى أو أبلغت عن الاحتيال.

 

إشعار بحقك في جلسة استماع Medi-Cal على مستوى الولاية:

جلسة استماع Medi-Cal على مستوى الولاية هي اجتماع مع أشخاص من إدارة الخدمات الاجتماعية (Department of Social Services, DSS) في كاليفورنيا. سيساعد قاض في حل مشكلتك. لا يمكنك طلب عقد جلسة استماع على مستوى الولاية إلا إذا كنت قد قدمت بالفعل استئنافًا إلى CalOptima Health وما زلت غير راضٍ عن القرار. أو، إذا لم تتلق قرارًا بشأن استئنافك بعد 30 يومًا. يجب عليك أن تطلب عقد جلسة استماع على مستوى الولاية خلال 120 يومًا من تاريخ الإشعار الذي يخبرك بقرار الاستئناف. اتصل بوحدة الاستجابة العامة لدى DSS على الرقم المجاني 1-800-952-5253. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال على الرقم المجاني
1-800-952-8349.

أو يمكنك ملء النموذج الذي قدمناه مع إشعار قرار الاستئناف الخاص بك وإرساله بالبريد إلى:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 09-17-37
Sacramento, CA 94244-2430