قرارات التغطية للجزء C
باعتبارك عضوًا في OneCare، يمكنك أن تطلب تحديد التغطية الطبية للخدمة التي ترغب في الحصول عليها، أو تطلب دفع ثمن الخدمة التي تلقيتها بالفعل.
لطلب قرار التغطية، يرجى الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare على الرقم المجاني 2734-412-877-1. يمكن لمستخدمي TTY الاتصال بالرقم 711. يمكنك أيضًا إرسال طلبك كتابيًا عبر الفاكس على الرقم 8711-246-714-1، أو إرساله بالبريد إلى:
OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
تظلمات الجزء C والجزء D
إذا كانت لديك تحفظات أو مشكلات مع OneCare لا تتعلق بقرارات التغطية، أو المدفوعات أو طلبات الخدمة، فلديك الحق في تقديم تظلم. تشمل الأسباب الشائعة وقت الانتظار على الهاتف، أو الفظاظة من قبل شخص ما، أو وقوع حادث في صيدلية تابعة للشبكة أو في غرف الانتظار أو مكتب طبيبك. يمكنك تقديم تظلم في أي وقت.
يجوز لك أو لممثلك تقديم شكوى شخصيًا أو عن طريق الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الاسبوع على الرقم 2734-412-877-1. (يمكن لمستخدمي TTY الاتصال بالرقم 711.) يمكنك أيضًا إرسال التظلم كتابيًا عبر الفاكس إلى الرقم 6499-481-714-1، أو إرساله بالبريد إلى:
Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
بمجرد استلام OneCare لملفك، سيتم إرسال اسم ورقم هاتف أخصائي الحل الذي يتعامل مع حالتك عبر البريد الإلكتروني والوقت المقدر للرد المكتوب. سيتم إرسال خطاب حلول مكتوب إليك بالبريد خلال 30 يومًا من تلقي OneCare لتظلمك.
التظلم السريع أو العاجل
لديك الحق في طلب مراجعة عاجلة (سريعة/مستعجلة) إذا كنت لا توافق على قرار OneCare باستخدام ملحق لطلبك لقرار المنظمة أو إعادة النظر، أو قرار OneCare بمعالجة طلبك العاجل كطلب عادي. في مثل هذه الحالات، ستقوم OneCare بإخطارك بالنتيجة خلال 24 ساعة من استلام الطلب.
إذا كنت ترغب في أن يمثلك شخص آخر غير طبيبك، فيجب عليك إكمال نموذج تعيين ممثل وقم بتضمين النموذج مع التظلم، أو طلب استثناء التغطية أو الدواء، أو الاستئناف الخاص بك.
استئنافات الجزء C
باعتبارك عضوًا في OneCare، يمكنك أنت، أو طبيبك، أو ممثلك تقديم استئناف إذا اتخذت OneCare قرارًا بعدم الدفع، أو عدم الموافقة على أو إيقاف الخدمة التي تعتقد أنه يجب تغطيتها أو تقديمها لك. يمكن أن يشمل ذلك رفض الإحالات لرؤية أخصائي، أو للحصول على معدات طبية معمرة، أو رفض الدفع مقابل الخدمات التي تلقيتها أو التي تعتقد أنك يجب أن تحصل عليها بموجب OneCare (بما في ذلك المشاركة في الدفع ومشكلات الفواتير أو السداد).
يجب عليك تقديم الاستئناف خلال 60 يومًا من تاريخ إشعار الرفض. يمكن تمديد الجدول الزمني لتقديم الاستئناف إذا أظهرت سببًا وجيهًا للتأخير في تقديم الاستئناف. لاستئناف قرار، يرجى الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare عن طريق الاتصال بالرقم 2734-412-877-1، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع (يتصل مستخدمو TTY بالرقم 711)، أو قم بزيارة مكتبنا من الاثنين إلى الجمعة، من 8 صباحًا إلى 5 مساءً، أو أرسل التظلم بالفاكس إلى 6499-481-714-1. يمكنك أيضًا إرسال استئنافك المكتوب إلى:
Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
سيراجع OneCare استئنافك وترسل لك خطابًا يخبرك بقرار المراجعة خلال 30 يومًا من تلقي استئنافك. يمكنك أنت أو ممثلك أيضًا تقديم معلومات حول استئنافك شخصيًا عن طريق الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare.
إذا كنت تعتقد أن صحتك يمكن أن تتضرر بشكل خطير من خلال انتظار قرار بشأن إحدى الخدمات، فيمكنك طلب قرار أسرع، والذي يتم إصداره خلال 72 ساعة من تلقي استئنافك. في كلتا الحالتين، ستتلقى إشعارًا كتابيًا بنتيجة استئنافك، بما في ذلك أي حقوق استئناف إضافية تتضمن، عند الضرورة، كيان مراجعة مستقل، مثل جلسات الاستماع أمام قاضي القانون الإداري، والمراجعة من قبل مجلس استئناف Medicare والمراجعة القضائية.
إذا كنت ترغب في أن يمثلك شخص آخر غير طبيبك، فيجب عليك إكمال نموذج تعيين ممثل وقم بتضمين النموذج مع لاستئناف الخاص بك.
يتم إرسال إستئناف الخروج المبكر إلى منظمة تحسين الجودة (Quality Improvement Organization, QIO)
يمكن لـ QIO أيضًا مراجعة الاستئنافات عندما تعتقد أنه قد تم تسريحك مبكرًا جدًا من:
- المستشفى
- مرفق تمريض ماهر
- خدمات من وكالة الصحة المنزلية
- مرفق إعادة تأهيل معتمد للمرضى الخارجيين
الـ QIO الخاص ببرنامج CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) هي Commence Health. يمكنك الاتصال بـ Commence Health مباشرة عن طريق الاتصال بالرقم 1123-588-877-1. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال بالرقم 6668-887-855-1. خطوط هاتف Commence Health متاحة من الاثنين إلى الجمعة من 9 صباحًا حتى 5 مساءً. بالتوقيت المحلي، من السبت إلى الأحد من 11 صباحًا حتى 3 مساءً التوقيت المحلي. جهاز الرد الآلي يقبل الرسائل بعد ساعات العمل. يتم جواب المكالمات في اليوم التالي. موقع Commence Health الألكتروني هو https://bfccqioarea5.com. يمكنك إرسال شكواك بالفاكس إلى الرقم 2929-694-855-1.
يمكنك الكتابة إلى Commence Health على:
Commence Health, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
ستتلقى معلومات حول كيفية الاتصال بالـ QIO عندما تتلقى رفضًا لهذه الخدمات. يمكنك أيضًا الاتصال بخدمة عملاء OneCare للحصول على المساعدة على الرقم 2734-412-877-1، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع. يمكن لمستخدمي TTY الاتصال بالرقم 711.
قضايا جودة الرعاية
يمكنك تقديم شكوى بشأن جودة الرعاية المقدمة من قبل:
- مزودو رعاية OneCare
- مستشفيات المرضى الداخليين أو الخارجيين
- أقسام الطوارئ
- مرافق التمريض الماهر
- وكالات الصحة المنزلية
- المراكز الجراحية المتنقلة
لا يوجد جدول زمني محدد يجب عليك خلاله تقديم شكوى تتعلق بمشكلة جودة الرعاية. تتضمن بعض مشكلات جودة الرعاية ما يلي: الأدوية الخاطئة، أو الجراحة غير الضرورية، أو الاختبارات التشخيصية، أو الرعاية غير الكافية، أو التشخيص الخاطئ من قبل أي مستشفى أو طبيب Medicare ضمن برنامج OneCare.
يمكنك إرسال شكواك من خلال قسم خدمات حل التظلمات والاستئنافات في OneCare أو من خلال منظمة تحسين الجودة (Quality Improvement Organization, QIO) المعينة من قبل Medicare.
الـ QIO الخاص ببرنامج CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) هي Commence Health. يمكنك الاتصال بـ Commence Health مباشرة عن طريق الاتصال بالرقم 1123-588-877-1. يمكن لمستخدمي TDD/TTY الاتصال بالرقم 6668-887-855-1. موقع Commence Health الألكتروني هو https://bfccqioarea5.com. يمكنك إرسال شكواك عبر الفاكس إلى الرقم 6672-420-844-1 لتحفظاتك بما يخص جودة الرعاية.
يمكنك الكتابة إلى Commence Health على:
Commence Health, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
طلبات استثناء الجزء D
يمكنك أن تطلب من OneCare إجراء استثناء لقواعد التغطية الخاصة بنا. فيما يلي بعض الاستثناءات التي يمكنك طلبها:
- يمكنك أن تطلب منا تغطية الدواء حتى لو لم يكن مدرجًا في قائمة كتيبات الأدوية المعتمدة لدينا.
- يمكنك أن تطلب منا عدم تقييد أو تحديد كمية الدواء الذي سنقوم بتغطيته، حتى لو كان الدواء الخاص بك لديه حد للكمية.
لطلب استثناء لتغطية الأدوية لدينا، يرجى الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare على الرقم 2734-412-877-1 للحصول على المساعدة. (يمكن لمستخدمي TTY الاتصال بالرقم 711.) يمكنك أيضًا إرسال طلبك كتابيًا عبر الفاكس على الرقم 8711-246-714-1، أو إرساله بالبريد إلى:
OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
يجب عليك الاتصال بنا لطلب قرار تغطية أولي لاستثناء كتيب الوصفات أو تقييد الاستخدام. عندما تطلب استثناءً من كتيب الوصفات أو تقييد الاستخدام، يجب عليك تقديم بيان من طبيبك لدعم طلبك. يمكنك طلب مراجعة عاجلة (مستعجلة) إذا كنت تعتقد أنت أو طبيبك أن صحتك قد تتضرر بشدة من خلال الانتظار لمدة تصل إلى 72 ساعة لاتخاذ القرار. بشكل عام، يجب علينا اتخاذ قرارنا في غضون 72 ساعة من الحصول على بيان دعم واصف الدواء أو الطبيب الذي يصف الدواء. إذا تمت الموافقة على طلبك للتعجيل (الاستعجال)، فيجب أن نعطيك قرارًا في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد حصولنا على بيان دعم واصف الدواء أو الطبيب الذي يصف الدواء.
استئنافات الجزء D
كعضو، يمكنك تقديم استئناف إذا اتخذت OneCare قرارًا بعدم الدفع مقابل خدمة، أو عدم الموافقة عليها أو إيقافها وانت تعتقد أنه يجب تغطيتها أو تقديمها لك. يمكن أن يشمل ذلك رفض الأدوية أو الدفع مقابل الخدمات التي تلقيتها أو التي تعتقد أنك يجب أن تحصل عليها بموجب برنامج صيدلية OneCare (بما في ذلك المشاركة بالدفع ومشكلات الفواتير أو السداد). يجب عليك أنت أو ممثلك المعين تقديم الاستئناف خلال 60 يومًا تقويميًا من تاريخ الإشعار بتحديد التغطية (أي التاريخ المطبوع أو المكتوب على الإشعار).
يمكن للأعضاء والمزودين استخدام نموذج طلب تحديد التغطية النموذجية لـ Medicare.
لاستئناف القرار، يمكنك الاتصال بقسم خدمة عملاء OneCare مجانًا على الرقم 2734-412-877-1، 24 ساعة في اليوم، 7 أيام في الأسبوع (لمستخدمي TTY يرجى الاتصال بـ 711)، أو زيارة مكتبنا من الاثنين إلى الجمعة، من 8 صباحًا إلى 5 مساءً، أو أرسل الاستئناف عبر الفاكس إلى 6499-481-714-1. يمكنك أيضًا إرسال استئنافك كتابيًا إلى:
Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
سنراجع استئنافك ونرسل إليك خطابًا يخبرك بقرارنا في غضون 7 أيام من تلقي طلب الاستئناف الخاص بك. إذا كنت تعتقد أن صحتك يمكن أن تتضرر بشكل خطير من خلال انتظار قرار بشأن إحدى الخدمات، فيمكنك طلب قرار أسرع، والذي يتم إصداره خلال 24 ساعة من تلقي استئنافك. في كلتا الحالتين، ستتلقى إشعارًا كتابيًا بنتيجة استئنافك، بما في ذلك أي حقوق استئناف إضافية تتضمن، عند الضرورة، كيان مراجعة مستقل، مثل جلسات الاستماع أمام قاضي القانون الإداري، والمراجعة من قبل مجلس استئناف Medicare والمراجعة القضائية.
إذا كنت ترغب في أن يمثلك شخص آخر غير طبيبك، فيجب عليك إكمال نموذج تعيين ممثل وقم بتضمين النموذج مع طلب التغطية أو طلب استثناء الدواء، أو الاستئناف الخاص بك.
الشكاوى المتعلقة بتغطية Medi-Cal الخاصة بك
بالإضافة إلى تقديم الشكاوى بشأن تغطية Medicare و/أو خدماتها، يحق لك أيضًا تقديم شكاوى إلى CalOptima Health أو إلى مكتب الاستماع التابع لإدارة الخدمات الاجتماعية بشأن تغطية Medi-Cal الخاصة بك. لمعرفة المزيد حول شكوى Medi-Cal وحقوق جلسة الاستماع بالولاية، ارجع إلى الخاص بك. يمكنك أيضًا الاتصال بخدمة عملاء OneCare على الرقم 2734-412-877-1، من الاثنين إلى الجمعة، من 8 صباحًا إلى 5:30 مساءً. لمزيد من المعلومات أو المساعدة في تقديم شكوى أو جلسة الاستماع بالولاية. (يمكن لمستخدمي TTY الاتصال بالرقم 711.)