نموذج التظلمات والاستئنافات

يرجى تعبئة النموذج أدناه والنقر على "تقديم" (Submit) وبعدها مراجعته للتأكد من أنه صحيح. عندما يكون كل شيء صحيحاً، انقر على "تقديم" (Submit) مجدداً وسوف يتم إرسال النموذج إلينا. إذا واجهتك أية صعوبات في تعبئة هذا النموذج، يرجى الاتصال مع قسم خدمة العملاء لدينا على الأرقام المدرجة أدناه.

* = حقول إجبارية

تاريخ الشكوى:

Sunday, September 15, 2019

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
يرجى أخذ بعض الوقت لمراجعة هذا النموذج للقيام بالتغييرات أو إضافة المزيد من المعلومات. إذا كانت لديك أية مشاكل في تعبئة هذا النموذج يرجى الاتصال بقسم خدمة العملاء لدينا على الرقم  1-888-587-8088 .

نشكرك على الوقت الذي أمضيته لإطلاع CalOptima على مخاوفك. يرجى قراءة تسختك من كتيب أعضاء CalOptima للحصول على المزيد من المعلومات عن حقوق الأعضاء الخاصة بك والتغطية الصحية والخدمات المتوفرة.

اتصل بنا
أعضاء Medi-Cal الجدد
الصيدلية
النماذج والوثائق