Sus derechos

Como miembro de CalOptima Health, tiene ciertos derechos y responsabilidades.

Sus derechos

Estos son sus derechos como miembro de CalOptima Health:

• Ser tratado con respeto y dignidad, teniendo debidamente en cuenta su derecho a la privacidad y la necesidad de mantener la confidencialidad de su información médica, como su historial médico, estado mental y físico, tratamiento y salud reproductiva o sexual.
• Recibir información sobre el plan de salud y sus servicios, lo que incluye los servicios cubiertos, proveedores, profesionales médicos, y los derechos y las responsabilidades de los miembros.
• Recibir información para los miembros escrita y totalmente traducida en su idioma de preferencia, incluidos todos los avisos de reclamaciones y apelaciones.
• Hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros de CalOptima Health.
• Poder elegir un médico general dentro de la red de CalOptima Health.
• Tener acceso oportuno a los proveedores de la red.
• Participar en la toma de decisiones con los proveedores en relación con su propia atención médica, incluido el derecho a rechazar el tratamiento.
• Expresar quejas, ya sea de forma verbal o por escrito, sobre la organización o la atención que recibió.
• Conocer la razón médica de la decisión de CalOptima Health para denegar, retrasar, cancelar (suspender) o modificar una solicitud de atención médica.
• Recibir coordinación de la atención.
• Solicitar una apelación sobre las decisiones en las que se deniegan, retrasan o limitan los servicios o beneficios.
• Recibir servicios de interpretación y traducción en su idioma de forma gratuita.
• Solicitar ayuda legal gratuita en su oficina local de asistencia legal u otros grupos.
• Preparar instrucciones anticipadas.
• Solicitar una Audiencia estatal si se le niega un servicio o beneficio y ya presentó una apelación ante CalOptima Health y aún no le satisface la decisión, o si no recibió una decisión sobre su apelación después de 30 días, incluida la información sobre las circunstancias en las cuales es posible una audiencia acelerada.
• Darse de baja (cancelar la membresía) de CalOptima Health y cambiar a otro plan de salud del condado previa solicitud.
• Tener acceso a servicios con consentimiento de menores.
• Recibir información para los miembros escrita en otros formatos (como braille, en letra grande, audio y formatos electrónicos accesibles) de forma gratuita, si hace la solicitud de manera oportuna y adecuada para el formato requerido y de acuerdo con la sección 14182 (b)(12) del Código de Asistencia Pública e Instituciones (Welfare and Institutions, W&I).
• Mantenerse libre de toda restricción o reclusión que pudiera usarse como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.
• Hablar con honestidad sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentadas de manera adecuada para su afección y capacidad de comprensión, independientemente del costo o la cobertura.
• Tener acceso y obtener una copia de sus expedientes médicos y solicitar que se modifiquen o corrijan, como se especifica en las secciones 164.524 y 164.526 del Título 45 del Código de Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR).
• La libertad de ejercer estos derechos sin que afecte negativamente el trato que recibe de CalOptima Health, los proveedores o el estado.
• Tener acceso a servicios de planificación familiar, a centros de parto independientes, a centros de salud certificados a nivel federal, a proveedores de atención médica para indígenas, a servicios de parteras, a centros rurales de salud, a servicios para las infecciones de transmisión sexual y a atención de emergencia fuera de la red de CalOptima Health de conformidad con la ley federal. 

Sus responsabilidades:

Los miembros de CalOptima Health tienen las siguientes responsabilidades: 

• Conocer, entender y seguir su Guía para miembros.
• Entender sus necesidades médicas y colaborar con sus proveedores de atención médica para crear su plan de tratamiento.
• Seguir el plan de tratamiento que acordó con sus proveedores de atención médica.
• Informar a CalOptima Health y a sus proveedores de atención médica lo que necesitamos saber sobre su afección médica para que podamos brindarle atención.
• Programar y asistir a sus citas médicas y avisarle al consultorio cuando tenga que cancelar una cita.
• Aprender sobre su afección médica y qué le mantiene saludable.
• Participar activamente en los programas de atención médica que le mantienen saludable.
• Colaborar y ser amable con las personas que participan en su atención médica.

Llame a la línea directa de Cumplimiento y Ética al 1-855-507-1805 (TTY 711)

Llámenos

Si presencia alguna actividad que considera que es fraude o desperdicio, le recomendamos firmemente que llame a nuestra línea directa de Cumplimiento y Ética al 1-855-507-1805 (TTY 711). También puede reportar esta actividad usando el formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso (fraud, waste and abuse, FWA) de CalOptima Health.

No tiene que dar su nombre para reportar alguna actividad fraudulenta.

Formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso

Queremos saber sus inquietudes sobre los servicios de atención médica que recibe

Hay dos tipos de problemas que pudiera tener con CalOptima Health, su plan de salud o algún proveedor:

Una queja o reclamación es cuando tiene un problema con CalOptima Health, su plan de salud o algún proveedor, o con la atención médica o el tratamiento que recibió de un proveedor.

Una apelación es cuando no está de acuerdo con la decisión que tomó su plan de salud o CalOptima Health de no cubrir o cambiar sus servicios.

Siempre debe comunicarse primero con CalOptima Health para informarnos del problema. A continuación se muestran algunas formas de informarnos sus inquietudes:

• Llame al Departamento de Servicios para Miembros de CalOptima Health gratuitamente al 1-888-587-8088 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5:30 p. m. Contamos con personal que habla su idioma. 
• Llene el formulario para presentar una apelación o queja en línea y haga clic en el botón de “Enviar”.
• Visite nuestra oficina en 505 City Parkway West, Orange, CA 92868.
• Llene el formulario de miembro para presentar una queja o escriba una carta a CalOptima Health y envíela por correo a la dirección indicada arriba.

Después de recibir su queja, CalOptima Health le enviará una carta dentro de 5 días calendario informándole el estado y el nombre del Especialista de Resolución encargado de su caso para que pueda llamarle si tiene alguna pregunta.

Si el formulario se presenta en línea después del horario laboral, se le enviará una carta a más tardar dentro de 5 días calendario a partir del siguiente día laboral. Esta carta le informará que se recibió su queja y que se le enviará una respuesta por correo dentro de 30 días calendario de la fecha de recepción. Para obtener más información, consulte la Guía para miembros de Medi-Cal.

Casos urgentes o acelerados: CalOptima Health revisará cualquier queja relacionada con problemas graves de salud dentro de 72 horas de recibirla.

También puede llamar la línea directa de Cumplimiento y Ética de CalOptima Health al 
1-855-507-1805 para reportar cualquier actividad que considere que puede ser fraude. No tiene que dar su nombre para reportar alguna actividad fraudulenta. El fraude ocurre cuando un médico o una farmacia le pide que pague más de lo debido por una consulta o medicamentos. También se considera fraude cuando alguien usa la tarjeta de Medi-Cal de otra persona.

CalOptima Health no lo discriminará ni limitará sus beneficios de ninguna manera si usted expresa inquietudes, presenta una queja o denuncia un fraude.

Aviso sobre su derecho a solicitar una Audiencia estatal de Medi-Cal:

Una Audiencia estatal de Medi-Cal es una reunión con representantes del Departamento de Servicios Sociales de California (California Department of Social Services, DSS). Un juez le ayudará a resolver su problema. Puede solicitar una Audiencia estatal solo si ya presentó una apelación ante CalOptima Health y aún no está conforme con la decisión. También puede solicitarla si no recibió una decisión sobre su apelación después de 30 días. Debe solicitar una Audiencia estatal dentro de 120 días de la fecha en que recibió el aviso con la decisión de la apelación. Para hacerlo, llame a la línea gratuita de la Unidad de Respuesta al Público del DSS al 1-800-952-5253. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar gratuitamente al 1-800-952-8349.

O bien, llene el formulario que recibió con el aviso sobre la resolución de su apelación y envíelo por correo a:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 09-17-37
Sacramento, CA 94244-2430