Medi-Cal

¿Cómo informar y resolver problemas?

Queremos saber sus inquietudes sobre los servicios de atención médica que recibe

Existen dos tipos de problemas que puede tener con su plan de salud, CalOptima o un proveedor:

  • Una queja o reclamación es cuando tiene un problema con su plan de salud, CalOptima o un proveedor, o con la atención médica o el tratamiento que recibió de un proveedor
  • Una apelación es cuando no está de acuerdo con la decisión que tomó su plan de salud o CalOptima de no cubrir o cambiar sus servicios

Siempre debe comunicarse primero con CalOptima para informarnos sobre el problema. A continuación se encuentran diferentes maneras de informarnos sus inquietudes:

  • llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros
  • llene el formulario de quejas y apelaciones en línea y oprima el botón “enviar” para enviarlo
  • visite nuestra oficina ubicada en el 505 City Parkway West, Orange, CA 92868
  • llene el formulario de quejas y apelaciones impreso o escriba una carta a CalOptima y envíenoslo por correo a la dirección de arriba

Instrucciones para llenar el formulario están aquí .  

Instrucciones para llenar el formulario están aquí .  

Después de recibir su queja o apelación, le enviaremos una carta de recibo en un plazo de 5 días naturales para informarle el estado de su queja o apelación y el nombre del Especialista en Resoluciones al que puede llamar si tiene preguntas.

Si presenta el formulario en línea después del horario laboral, recibirá la carta de recibo, a más tardar, en un plazo de 5 días naturales del siguiente día laboral. La carta le explica que recibirá una respuesta a la queja o apelación por correo en un plazo de 30 días naturales de recibirla. Consulte la Guía para miembros de Medi-Cal para más detalles.

Asuntos urgentes: cualquier queja o apelación que implica graves problemas de salud será revisada por CalOptima en un plazo de 72 horas de recibirla.

También puede llamar a la línea directa de fraude de CalOptima al 1-877-837-4417 para denunciar cualquier sospecha de fraude. No es necesario dar su nombre para reportar alguna actividad fraudulenta. Fraude es cuando un médico o farmacéutico le pide que pague más de lo debido por una consulta o medicamento. También se comete fraude cuando una persona usa la tarjeta de Medi-Cal de otra persona.

No será discriminado por CalOptima ni se limitarán sus beneficios de ninguna manera al presentar sus inquietudes, queja o apelación, o al denunciar alguna sospecha de fraude.

Aviso sobre su derecho a una audiencia estatal de Medi-Cal:

Una audiencia estatal de Medi-Cal es una reunión con personas del Departamento de Servicios Sociales de California (California Department of Social Services, DSS). Un juez ayudará a resolver su problema. Solamente puede solicitar una audiencia estatal si ya presentó una apelación ante CalOptima y aún no está satisfecho con la decisión, o si no recibió una decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días. Debe solicitar una audiencia estatal en un plazo de 120 días a partir de la fecha del aviso que le informa sobre la resolución de la apelación. Llame a la Unidad de Respuesta Pública del DSS gratuitamente al 1-800-952-5253. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar gratuitamente al 1-800-952-8349.

O, puede llenar el formulario incluido con el aviso de resolución de la apelación y enviarlo a:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 09-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

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