Sus derechos

Declaración de derechos de los participantes de CalOptima Health PACE

Sus derechos y responsabilidades

Cuando se une a un programa PACE, usted goza de determinados derechos y protecciones. CalOptima Health PACE, como su programa PACE, debe explicarle y proporcionarle sus derechos en su totalidad a usted o a alguien que actúe en su nombre para que usted pueda entenderlos al momento de inscribirse.

En CalOptima Health PACE, nos dedicamos a brindarle servicios de atención médica de calidad para que pueda permanecer lo más independiente posible. Esto incluye la prestación de todos los artículos y servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal y otros servicios que el equipo interdisciplinario determine necesarios en todos los entornos de atención, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Nuestro personal y nuestros contratistas tratan de reivindicar la dignidad y el valor de cada participante al garantizar los siguientes derechos.

Tiene derecho a recibir tratamiento

Tiene derecho a recibir tratamiento que sea apropiado para su estado de salud y que se proporcione de manera oportuna. Tiene derecho a lo siguiente:

Recibir toda la atención y servicios que necesita para mejorar o mantener su estado de salud general, y para alcanzar el más alto nivel de bienestar y función física, emocional y social.

Obtener servicios de emergencia cuándo y dónde los necesite sin la aprobación del equipo interdisciplinario de PACE. Una emergencia médica es cuando considera que su salud está en grave peligro, cuando cada segundo cuenta. Puede tener una lesión grave, una enfermedad repentina o una enfermedad que empeora rápidamente. Puede recibir atención de emergencia en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios y no necesita obtener permiso de CalOptima Health PACE antes de buscar servicios de emergencia.

Tiene derecho a ser tratado con respeto

Tiene derecho a ser tratado con dignidad y respeto en todo momento, a que toda su atención se mantenga privada y confidencial, y a recibir atención compasiva y considerada. Tiene derecho a lo siguiente:

Recibir toda su atención médica en un entorno seguro, limpio y de manera accesible.
No sufrir daños. Esto incluye el uso excesivo de medicamentos, abuso físico o mental, negligencia, castigo físico, que se le coloque en aislamiento en contra de su voluntad y cualquier restricción física o química que se utilice en usted con fines de disciplina o por conveniencia del personal y que no necesite para tratar sus síntomas médicos.
Recibir estímulo y ayudarle a ejercer sus derechos en el programa PACE.
Recibir ayuda, si la necesita, para utilizar los procesos para presentar quejas y apelaciones de Medicare y Medi-Cal, y para ejercer sus derechos civiles y otros derechos legales.
Que le alienten y ayuden a hablar con el personal del PACE sobre los cambios en las políticas y los servicios que cree que deberían realizarse.
Usar un teléfono mientras se encuentre en el centro CalOptima Health PACE.
No tener que realizar trabajos o prestar servicios para el programa PACE.
Que se le explique toda la información sobre sus opciones para los servicios y tratamientos de PACE en un idioma que usted entienda, y de una manera que tenga en cuenta y respete sus creencias culturales, valores y costumbres.

Tiene derecho a protección contra la discriminación

La discriminación es contra la ley. Toda empresa o agencia que trabaje con Medicare y Medi-Cal debe obedecer la ley. No pueden discriminarle por ninguno de los siguientes motivos:

raza
origen étnico
origen nacional
religión
edad
sexo
discapacidad mental o física
orientación sexual
fuente de pago de su atención médica (por ejemplo, Medicare o Medi-Cal)

Si cree que ha sido discriminado por cualquiera de estos motivos, comuníquese con un miembro del personal del programa PACE para que le ayude a resolver su problema.

Si tiene alguna pregunta, puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 1-800-537-7697.

Tiene derecho a recibir información y ayuda

Tiene derecho a recibir información precisa y fácil de entender, a que esta información sea compartida con su representante designado, quien es la persona que elige para actuar en su nombre, y a que alguien le ayude a tomar decisiones informadas sobre su atención médica. Tiene derecho a lo siguiente:

Que alguien le ayude si tiene una barrera lingüística o de comunicación, para que pueda comprender toda la información que se le proporciona.
Que el programa PACE interprete la información en su idioma preferido de una manera culturalmente competente, si su primer idioma no es el inglés y no puede hablar inglés lo suficientemente bien como para comprender la información que se le brinda.
Obtener material publicitario y sobre los derechos de los participantes del PACE en inglés y en cualquier otro idioma de uso frecuente en su comunidad. También puede obtener estos materiales en braille, si es necesario.
Que se le explique el Convenio de inscripción en su totalidad de una manera que usted entienda.
Obtener una copia escrita de sus derechos por parte del programa PACE. El programa PACE también debe publicar estos derechos en un lugar público del centro PACE donde sea fácil verlos.
Que le informen por completo, por escrito, los servicios que ofrece el programa PACE. Esto incluye decirle qué servicios son prestados por contratistas y no por el personal del PACE. Se le debe proporcionar esta información antes de inscribirse, en el momento de inscribirse y cuando necesite elegir qué servicios recibir.
Recibir una copia del documento que mencione a las personas que brinden servicios relacionados con la atención que no sean prestados directamente por CalOptima Health PACE, si así se solicita.
Consultar u obtener ayuda para consultar los resultados de la revisión más reciente de su programa PACE. Las agencias federales y estatales revisan todos los programas PACE. También tiene derecho a comprobar la manera en la que el programa PACE planea corregir cualquier problema que se encuentre durante la inspección.

Antes de que CalOptima Health PACE comience a proporcionar servicios de cuidados paliativos, cuidados de confort y cuidados para el final de vida, usted tiene el derecho de recibir información sobre estos servicios que le sea explicada completamente. Esto incluye su derecho a recibir, por escrito, una descripción completa de estos servicios y cómo se diferencian de los cuidados que ha estado recibiendo, y si estos servicios son adicionales o en lugar de sus servicios actuales. La información también debe explicar, en detalle, cómo se verán afectados sus servicios actuales si decide comenzar con los cuidados paliativos, cuidados de confort o servicios para el final de vida, lo que incluye, entre otros, el impacto en los siguientes servicios. Específicamente, debe explicar cualquier impacto en:

Servicios de médicos, incluidos los servicios de especialistas
Servicios hospitalarios
Servicios de atención a largo plazo
Servicios de enfermería
Servicios sociales
Servicios dietéticos
Transporte
Atención domiciliaria
Terapia, incluida la terapia física, ocupacional y del habla
Salud mental y del comportamiento
Pruebas de diagnóstico, incluidos los servicios de radiología (imágenes) y de laboratorio
Medicamentos
Servicios de atención médica preventiva
Asistencia en el centro PACE

Tiene el derecho de cambiar de opinión y retirar su consentimiento para recibir servicios de cuidados paliativos, cuidados de confort o cuidados para el final de vida en cualquier momento y por cualquier motivo, informando a CalOptima Health PACE ya sea verbalmente o por escrito.

Tiene derecho a elegir a sus proveedores

Tiene derecho a elegir un proveedor de atención médica, incluidos su proveedor de atención primaria y especialistas, dentro de la red del programa PACE y a recibir atención médica de calidad. Las mujeres tienen derecho a recibir servicios por parte de un especialista calificado en atención médica de la mujer para servicios de atención médica de rutina o preventivos para la mujer.

Tiene derecho a contar con un acceso razonable y oportuno a especialistas según lo dicte su estado de salud.

También tiene derecho a recibir atención en todos los entornos de atención, incluida la admisión en un establecimiento de cuidado a largo plazo cuando CalOptima Health PACE ya no pueda mantener su protección en la comunidad.

Tiene derecho a participar en las decisiones de tratamiento

Tiene derecho a participar plenamente en todas las decisiones relacionadas con su atención médica. Si no puede participar plenamente en las decisiones de su tratamiento o desea que alguien en quien confíe le ayude, tiene derecho a elegir a esa persona para que actúe en su nombre. Tiene derecho a lo siguiente:

Que se le expliquen todas las opciones de tratamiento en un idioma que comprenda, a que se le informe por completo de su estado de salud y de su evolución, y a tomar decisiones sobre su atención médica. Esto incluye el derecho a no recibir tratamiento ni tomar medicamentos. Si decide no recibir tratamiento, se le debe informar cómo esto afectará su salud física y mental.
Comprender plenamente los servicios de cuidados paliativos, cuidados de confort y cuidados para el final de vida de CalOptima Health. Antes de que CalOptima Health pueda comenzar a brindarle cuidados paliativos, cuidados de confort y servicios de cuidados para el final de vida, el programa PACE debe explicarle todas sus opciones de tratamiento, brindarle información por escrito sobre estas opciones y obtener su consentimiento por escrito o de su representante designado.
Que el programa PACE le ayude a establecer instrucciones anticipadas si así lo desea. Una instrucción anticipada es un documento escrito que indica cómo desea que se tomen sus decisiones médicas en caso de que usted no pueda expresarse por sí mismo. Debe entregársela a la persona que seguirá sus instrucciones y tomará decisiones de atención médica por usted.
Participar en el desarrollo y ejecución de su plan de atención. Puede solicitar que se revise su plan de atención en cualquier momento.
A que se le notifique con anticipación, por escrito, sobre cualquier plan para cambiarle a otro entorno de tratamiento, así como el motivo por el cual se le cambia.

Tiene derecho a que su información de salud se mantenga privada

Tiene derecho a hablar con los proveedores de atención médica en privado y a que su información médica personal se mantenga privada y confidencial, incluidos los datos de salud que se recopilan y conservan electrónicamente, en virtud de las protecciones que ofrecen las leyes estatales y federales.
Tiene derecho a ver y recibir copias de sus expedientes médicos y solicitar modificaciones.
Tiene derecho a que se le garantice que se obtendrá su consentimiento por escrito para la divulgación de información a personas que no están autorizadas por ley para recibirla.
Tiene derecho a proporcionar un consentimiento por escrito que limite el grado de información y las personas a quienes se les puede brindar información.

Existe una regla de privacidad del paciente que le brinda más acceso a sus propios expedientes médicos y más control sobre cómo se utiliza su información de salud personal. Si tiene alguna pregunta sobre esta regla de privacidad, puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles al
1-800-368-1019. Los usuarios de la línea TTY pueden llamar al 18005377697.

Tiene derecho a presentar una queja

Tiene derecho a quejarse sobre los servicios que recibe o que necesita y no recibe, la calidad de su atención, o cualquier otra inquietud o problema que tenga con su programa PACE. Tiene derecho a un proceso justo y oportuno para resolver inquietudes con su programa PACE. Tiene derecho a lo siguiente:

A una explicación completa del proceso para presentar quejas.
A recibir estímulo y ayuda para explicar libremente sus quejas al personal del PACE y a los representantes externos de su elección. No debe sufrir ningún daño por contarle a alguien sus inquietudes. Esto incluye ser castigado, amenazado o discriminado
A comunicarse al 1-800-MEDICARE para obtener información y asistencia, lo que incluye presentar una queja relacionada con la calidad de la atención o la prestación de un servicio.

Tiene derecho a solicitar servicios adicionales o presentar una apelación.

Tiene derecho a solicitar los servicios de CalOptima Health PACE, sus empleados o contratistas, que considere necesarios. Tiene derecho a un proceso integral y oportuno para determinar si esos servicios deben proporcionarse.

También tiene derecho a apelar cualquier denegación de un servicio o decisión de tratamiento por parte del programa, el personal o los contratistas del PACE.

Tiene derecho a abandonar el programa

Si, por algún motivo, no cree que el programa PACE es lo que desea, tiene derecho a abandonar el programa en cualquier momento y a que dicha cancelación de membresía sea vigente a partir del primer día del mes siguiente a la fecha en la que CalOptima Health PACE reciba su Aviso de cancelación de membresía voluntaria.

Ayuda adicional

Si cree que se ha infringido alguno de sus derechos o está inconforme y desea presentar una queja o apelación, infórmeselo de inmediato a su trabajador social o llame a nuestra oficina durante el horario de atención habitual al:

1-714-468-1100 o a nuestra línea gratuita al 1-844-999-PACE (7223).

Si desea hablar sobre sus inquietudes con alguien fuera de CalOptima Health PACE, puede comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o al 1-888-804-3536 (Health Consumer Alliance: Programa del Mediador en Asuntos de Interés Público de Medi-Cal).

Responsabilidades del participante

Creemos que usted y cualquier miembro de la familia o cuidador involucrado en su atención desempeñan un papel crucial en la prestación de su atención. Para garantizar que se mantenga lo más saludable e independiente posible, le pedimos que establezca una línea de comunicación abierta con las personas que participan en su atención y que asuma las responsabilidades mencionadas a continuación:

Tiene la responsabilidad de hacer lo siguiente:

Cooperar con el equipo interdisciplinario en la ejecución y seguimiento de su plan de atención.
Hablar con sus proveedores si no desea aceptar un tratamiento o medicamento que su equipo interdisciplinario decide que necesita, y entender y aceptar las consecuencias para su salud y bienestar si rechaza cualquier tratamiento recomendado.
Proporcionarle al equipo interdisciplinario un historial médico completo y preciso.
Utilizar únicamente los servicios autorizados por CalOptima Health PACE.
Tomar todos sus medicamentos recetados según las indicaciones.
Llamar al médico de CalOptima Health PACE para recibir indicaciones en una situación urgente.
Notificar a CalOptima Health PACE, en un lapso de 48 horas o tan pronto como sea razonablemente posible, si requiere servicios de emergencia, ya sea dentro o fuera del área de servicio.
Notificar a CalOptima Health PACE cuando desee iniciar el proceso de cancelación de membresía.
Notificar a CalOptima Health PACE sobre una mudanza o estancia prolongada fuera del área de servicio.
Pagar las cuotas mensuales requeridas según corresponda.
Tratar a nuestro personal con respeto y consideración, y sin ningún tipo de discriminación.
No pedirle al personal que realice tareas que la normativa de CalOptima Health PACE o de la agencia le prohíban hacer.
Expresar cualquier preocupación o insatisfacción que pueda tener con su atención.

CalOptima Health PACE hará todos los esfuerzos razonables para brindar un ambiente seguro en el centro. Sin embargo, les recomendamos a los participantes y a sus familias que dejen sus objetos de valor en casa. CalOptima Health PACE no es responsable de salvaguardar pertenencias.

Usted puede denunciar el fraude o abuso

Línea directa de Cumplimiento y Ética: 1-855-507-1805 (TTY 711)

Llámenos

Si presencia alguna actividad que considera que es fraude o desperdicio, le recomendamos firmemente que llame a nuestra línea directa de Cumplimiento y Ética al 1-855-507-1805 (TTY 711). También puede reportar esta actividad usando el formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso (fraud, waste and abuse, FWA) de CalOptima Health.

No tiene que dar su nombre para reportar alguna actividad fraudulenta.

Formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso: El formulario confidencial incluye instrucciones sobre cómo llenarlo y dónde enviarlo.

Proceso para presentar y resolver problemas

Información para los participantes sobre el proceso de quejas

Todos los que formamos parte de CalOptima Health PACE compartimos la responsabilidad de su atención y su satisfacción con los servicios que recibe. Nuestros procedimientos de queja están diseñados para permitirle a usted o a su representante expresar las inquietudes o la insatisfacción que tenga para poder abordarlas de manera oportuna y eficiente. También tiene derecho a apelar cualquier decisión de negar, reducir o suspender lo que usted considere que son servicios cubiertos o cualquier decisión de pagar servicios que considera que debemos pagar nosotros.

La información de esta página describe nuestros procesos de quejas y apelaciones. En cualquier momento que desee presentar una queja o una apelación, estamos a su disposición para asistirle. Si no habla inglés, habrá un miembro bilingüe del personal o servicios de traducción disponibles para ayudarle.

Nunca será discriminado ni se tomarán represalias en su contra, ni se le hará sentir temor de ser discriminado o sufrir represalias por presentar una queja o apelación. CalOptima Health PACE continuará proporcionándole todos los servicios que necesita durante el proceso de queja o apelación. Se mantendrá la confidencialidad de su queja o apelación a lo largo de todo el proceso de queja o apelación, y la información correspondiente a su queja o apelación solo se divulgará a las personas autorizadas.

Proceso para presentar quejas

Una queja es cuando usted expresa, de forma escrita u oral, que no está satisfecho con la manera en que se le están brindando los servicios o con la calidad de su atención. No importa si pide o no que se tomen medidas al respecto. Las quejas pueden ser entre usted y PACE o con algún proveedor de servicios del programa PACE. Cuando se inscriba, recibirá información por escrito sobre el proceso para presentar quejas y, a partir de entonces, la recibirá al menos una vez al año. Una queja puede relacionarse con lo siguiente, entre otras cuestiones:

la calidad de los servicios que recibe en su hogar, en el centro PACE o durante una estancia hospitalaria (hospital, centro de rehabilitación, de enfermería especializada, atención intermedia o atención residencial);
los tiempos de espera en el teléfono, o en la sala de espera o de examinación;
la conducta de cualquiera de sus proveedores de atención o del personal del programa;
la idoneidad de las instalaciones de los centros;
la calidad de los alimentos suministrados;
los servicios de transporte;
una infracción de sus derechos; y
discriminación por parte de cualquier personal del centro PACE, proveedores contratados y/o personal de proveedores contratados.

Presentación de quejas

Una queja puede ser presentada por usted, un miembro de su familia o un cuidador, o su representante designado. La siguiente información describe el proceso para presentar quejas.

Puede discutir su queja verbalmente, ya sea en persona o por teléfono, con el personal del programa PACE del centro al que asiste o cualquier proveedor contratado por CalOptima Health PACE, como su conductor o los proveedores que lo atienden en su hogar. Si presenta su queja con un proveedor contratado, ellos se encargarán de informar al personal de CalOptima Health PACE sobre los detalles de su queja. El empleado se asegurará de que su queja esté documentada. Deberá proporcionar información completa de su queja para que el empleado correspondiente pueda responder y ayudarle a resolver su queja de manera oportuna y eficiente. Si desea presentar su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:

Quality Improvement Department
CalOptima Health PACE
13300 Garden Grove Blvd.
Garden Grove, CA 92843

Aunque no es obligatorio, puede pedir un formulario de quejas para presentar su queja por escrito.

También puede comunicarse con nuestro Departamento de Mejora de Calidad al
1-714-468-1100 o gratuitamente al 1-844-999-PACE (7223) para recibir ayuda para presentar una queja. Las personas con discapacidades auditivas (TTY/TDD) pueden llamar al 1-714-468-1063. Nuestro Departamento de Mejora de Calidad le ayudará a presentar su queja. También puede consultar nuestro sitio web en www.caloptima.org para recibir información sobre el proceso para presentar quejas.
El miembro del personal que reciba su queja será responsable de coordinar la investigación cuando no se conozca previamente la causa de su problema. Se realizará una investigación para encontrar soluciones y tomar las medidas necesarias. Toda la información relacionada con su queja se mantendrá estrictamente confidencial, incluso para otros empleados de CalOptima Health PACE y proveedores contratados, cuando corresponda. Tenga en cuenta que, si no desea recibir notificaciones sobre la resolución de su queja, informe a CalOptima Health PACE en el momento que la presente. CalOptima Health PACE seguirá investigando, pero respetará su solicitud y no le enviará más notificaciones al respecto.

CalOptima Health PACE continuará brindándole todos los servicios requeridos durante el proceso de quejas.

El personal de CalOptima Health PACE tomará las medidas necesarias para resolver su queja tan pronto como lo requiera su caso, pero no más tarde de treinta (30) días calendario después de recibir su queja.

Resolución de quejas

CalOptima Health PACE le informará sobre la resolución de su queja tan pronto como lo requiera su caso, pero no más de tres (3) días calendario después de haber resuelto su queja.
CalOptima Health PACE le notificará de manera verbal o por escrito, según su preferencia. La única excepción son las quejas relacionadas con la calidad de la atención, para las cuales siempre se emitirá una notificación por escrito de la resolución.
La notificación de CalOptima Health PACE incluirá un resumen de su queja, los pasos que tomamos para investigarla, los resultados de nuestra investigación, las acciones que realizamos o planeamos para resolver el problema, y el plazo en el que estas acciones se llevarán a cabo.

Opciones para revisar su queja

Si no está satisfecho con la resolución, infórmenos para que podamos seguir trabajando en una solución que sea aceptable para usted.
También tiene la opción de comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para presentar una queja relacionada con la calidad de su atención o la prestación de un servicio.
Si tiene Medicare y su queja está relacionada con servicios cubiertos por Medicare, usted, su familia, su cuidador o su representante designado tienen el derecho de presentar una queja por escrito ante la Organización de Mejora de Calidad (Quality Improvement Organization, QIO). Si presenta una queja ante la QIO, CalOptima Health debe cooperar con ellos para resolverla. Esta información también se incluirá en la notificación de resolución que reciba si presentó su queja a CalOptima Health PACE como una opción adicional disponible para usted.
En caso de que CalOptima Health PACE no pueda proporcionar una solución satisfactoria, usted tiene derecho a presentar su queja ante el Departamento de Servicios de Atención Médica de California; para ello, comuníquese con:

Health Consumer Alliance
Programa del Mediador en Asuntos de Interés Público de Medi-Cal Medicare

www.healthconsumer.org
Teléfono: 1-888-804-3536
TTY: 1-877-735-2929

Proceso para presentar apelaciones

Cuando CalOptima Health PACE decide no cubrir o pagar un servicio que usted desea, usted puede tomar medidas para cambiar nuestra decisión. La acción que usted emprende ya sea de manera verbal o escrita, se llama “apelación”. Usted tiene derecho a apelar cualquier decisión que hayamos tomado de denegar, reducir o suspender lo que usted cree que son servicios cubiertos, o para pagar servicios que usted cree que debemos pagar.

Recibirá información por escrito sobre el proceso de apelaciones al momento de inscribirse, y a partir de entonces, la recibirá al menos una vez al año y cada vez que el equipo interdisciplinario deniegue una solicitud de servicios o de pago de servicios.

Procesos de apelaciones estándar y acelerado: Hay dos tipos de procesos de apelación: el estándar y el acelerado. Ambos procesos se describen a continuación.

Si solicita una apelación estándar, su apelación debe presentarse dentro de los ciento ochenta (180) días calendario a partir del momento en que su solicitud de servicio o pago de servicio se denegó, redujo o interrumpió. Es la fecha que aparece en el Aviso de acción de servicio o solicitud de pago. (El límite de 180 días se puede extender por una buena causa). Responderemos a su apelación tan rápido como lo requiera su salud, pero a más tardar treinta (30) días calendario después de recibir su apelación.

Si cree que su vida, salud o capacidad para mejorar o mantenerse saludable están en peligro sin el servicio que desea, usted o cualquier médico tratante pueden solicitar una apelación acelerada. Tomaremos una decisión sobre su apelación automáticamente tan pronto como su salud lo requiera, pero a más tardar setenta y dos (72) horas después de recibir su solicitud de apelación acelerada. Podemos extender este plazo hasta catorce (14) días calendario si usted solicita la extensión o si nosotros justificamos ante el Departamento de Servicios de Atención Médica de California la necesidad de obtener más información y cómo le beneficia a usted la demora.

Aviso: Si tiene Medi-Cal y el motivo de su apelación es que CalOptima Health PACE decidió reducir o interrumpir los servicios que estaba recibiendo, puede optar por solicitar continuar recibiendo los servicios en disputa hasta que se complete el proceso de apelación. Si se confirma nuestra decisión inicial de reducir o interrumpir los servicios, es posible que usted deba responder económicamente por el pago de los servicios en disputa proporcionados durante el proceso de apelación.

La siguiente información describe el proceso de apelación que usted o su representante deben seguir si usted o su representante desean presentar una apelación:

Si CalOptima Health PACE deniega un servicio o un pago por un servicio que usted o su representante solicitaron, o reduce o interrumpe un servicio que ya estaba recibiendo, usted puede apelar la decisión. Se le proporcionará a usted o a su representante un aviso por escrito que le explicará el motivo de la negación de su solicitud de servicio o solicitud de pago, y también recibirá un aviso verbal.
Puede presentar su apelación ya sea de manera verbal, en persona, por teléfono o por escrito con el personal del centro PACE. El empleado se asegurará de que se le proporcione información por escrito sobre el proceso de apelación, y de que su apelación esté documentada adecuadamente. Deberá proporcionar información completa de su apelación para que el empleado correspondiente pueda ayudarle a resolver su apelación de manera oportuna y eficiente. Si se necesita más información, el director del centro PACE o el Departamento de Mejora de Calidad, quienes le ayudarán a obtener la información que falta, se comunicarán con usted.
Si desea presentar su apelación por teléfono, puede comunicarse con el director del centro PACE o con el Departamento de Mejora de Calidad al 1-714-468-1100, de 8 a. m. a 4:30 p. m., de lunes a viernes, para solicitar un formulario de apelación o recibir ayuda para presentar una apelación. Las personas con discapacidades auditivas (TTY/TDD) pueden llamar al
1-714-468-1063.
Si desea presentar su apelación por escrito, solicite un formulario de apelación a un empleado. Envíe su apelación por escrito a:

Quality Improvement Department
CalOptima Health PACE
13300 Garden Grove Blvd.
Garden Grove, CA 92843

Se le enviará un acuse de recibo por escrito de su apelación en un plazo de cinco (5) días hábiles en el caso de una apelación estándar. En el caso de una apelación acelerada, le avisaremos a usted o a su representante dentro de un (1) día hábil por teléfono o en persona que se recibió la solicitud de una apelación acelerada.
La reconsideración de una decisión de CalOptima Health la tomarán personas que no hayan participado en el proceso inicial de toma de decisiones, en consulta con el equipo interdisciplinario, y que no tengan ningún interés en el resultado de su apelación. Usted y cualquier persona que le ayude con su apelación pueden presentar o enviar información relevante y/o pruebas para que sean revisadas, ya sea en persona o por escrito.
Una vez que CalOptima Health PACE complete la revisión de su apelación, se les avisará por escrito a usted y su representante de la decisión sobre su apelación. Según sea necesario y dependiendo del resultado de la decisión, CalOptima Health PACE le informará a usted o a su representante sobre otros derechos de apelación que pudiera tener si la decisión no es a su favor. Consulte la información que se describe a continuación.

La decisión sobre su apelación

Si decidimos completamente a su favor, debemos brindarle o coordinar los servicios tan pronto como lo requiera su condición de salud. Si decidimos completamente a su favor sobre una solicitud de pago, debemos hacer el pago solicitado dentro de los sesenta (60) días calendario posteriores a la recepción de su solicitud de apelación.

Si no decidimos completamente a su favor, le proporcionaremos un aviso por escrito, el cual incluirá los motivos específicos de la negación, los motivos por los que el servicio no mejoraría ni mantendría su salud general, su derecho a apelar la decisión y una descripción de sus derechos de apelación externa a través del programa Medicare o Medi-Cal (consulte la sección de Derechos de apelación adicionales, a continuación). También debemos avisar a los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid federales y al Departamento de Servicios de Atención Médica de California.

Derechos de apelación adicionales con Medi-Cal y Medicare

Si CalOptima Health PACE toma una decisión que no está completamente a su favor, usted tiene derechos de apelación adicionales conocidos como derechos de apelación externa. Una apelación externa implica una revisión nueva e imparcial de su solicitud de apelación a través del programa Medicare o Medi-Cal. Si está inscrito en Medicare y Medi-Cal, puede elegir cuál proceso de apelación desea usar. Si no está seguro en qué programa está inscrito, pregúntenos. Podemos explicarle la diferencia entre los procesos y cuál sería más adecuado para su caso. La apelación externa solo se puede presentar ante uno de los dos programas (Medicare o Medi-Cal), pero no a ambos. Si lo prefiere, también podemos enviar su apelación al programa externo correspondiente para su revisión.

Los procesos de apelaciones externas de Medicare y Medi-Cal se describen a continuación.

Proceso de apelaciones externas de Medi-Cal

El programa Medi-Cal realiza el siguiente nivel de apelación a través del proceso de audiencias estatales.

Si está inscrito tanto en Medicare como en Medi-Cal O solo en Medi-Cal y elige apelar nuestra decisión mediante el proceso de apelaciones externas de Medi-Cal, enviaremos su apelación al Departamento de Servicios Sociales de California. En cualquier momento durante el proceso de apelación puede solicitar una Audiencia Estatal a través de:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 19-37
Sacramento, CA 94244-2430
Teléfono: 1-800-952-5253
Fax: 1-916-229-4410
TTY: 1-800-952-8349

Si decide solicitar una Audiencia Estatal, debe hacerlo dentro de los noventa (90) días calendario a partir de la fecha de la decisión del revisor externo.

Si la decisión no es a favor de su apelación, existen otros niveles de apelación, y le ayudaremos a continuar con su apelación.

Proceso de apelaciones externas de Medicare

El programa Medicare contrata a una “organización de revisión independiente” (Independent Review Entity, IRE) para hacer una revisión externa de las apelaciones relacionadas con los programas PACE. Esta organización de revisión es completamente independiente de CalOptima Health PACE.

Si está inscrito tanto en Medicare como en Medi-Cal O solo en Medicare y elige apelar nuestra decisión mediante el proceso de apelaciones externas de Medicare, enviaremos su apelación a la IRE para revisar su apelación de manera imparcial. Se debe presentar una solicitud de reconsideración por escrito ante la IRE dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la fecha de la decisión del revisor imparcial de la apelación interna. La IRE se comunicará con nosotros para darnos los resultados de su revisión. La IRE mantendrá nuestra decisión original, o la cambiará y fallará a su favor.

Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones o solicitar formularios, llame al 1-714-468-1100. Las personas con discapacidades auditivas (TTY/TDD) pueden llamar al
1-714-468-1063 de 8 a. m. a 4:30 p. m., de lunes a viernes. O bien, comuníquese con el director del centro PACE o con el Departamento de Mejora de Calidad en:

CalOptima Health PACE
13300 Garden Grove Blvd.
Garden Grove, CA 92843