Formularios comunes

Apelación para reconsiderar una denegación  Utilice este formulario de PACE para solicitar una apelación de una denegación.

Formulario de nombramiento de representante   Utilice este formulario para nombrar a una persona que actúe por usted sobre temas de apelaciones o derechos.

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI)   Llene este formulario para autorizar que CalOptima Health divulgue su información de salud protegida (Protected Health Information, PHI) a otra persona u organización. Consulte el documento a continuación para saber cómo llenar este formulario.

Formulario de denuncia de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso  Use este formulario para denunciar cualquier sospecha de alguna actividad de incumplimiento o fraude, desperdicio y abuso (fraud, waste and abuse, FWA). Este formulario confidencial incluye instrucciones sobre cómo llenarlo y dónde enviarlo. No es necesario dar su nombre para denunciar alguna actividad fraudulenta o abusiva.

Hoja de instrucciones para llenar el formulario de Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI) de CalOptima Health de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos (HIPAA)   Lea esto para saber cómo llenar el formulario de arriba.

Formulario de quejas   Utilice este formulario de PACE para presentar una queja.

Solicitud individual para el acceso a la información de salud protegida (PHI)  Los miembros anteriores y actuales de CalOptima Health pueden usar este formulario para solicitar copias de su información de salud protegida (PHI).

Cancelación de la autorización para divulgar información de salud protegida  Utilice este formulario si desea cancelar, retirar y suspender la autorización que le dio a CalOptima Health para divulgar su información de salud protegida (PHI) a un destinatario autorizado previamente.

Formulario de referencia al PACE  Utilice este formulario para referir a un individuo al PACE.