¿Cómo informar y resolver problemas?

CalOptima Health PACE asume la responsabilidad de su atención y le interesa su satisfacción con los servicios que obtiene. El proceso para presentar quejas está diseñado para permitir que usted o su representante exprese cualquier inquietud o insatisfacción que tenga para que podamos tomar la acción apropiada para resolver su inquietud de manera oportuna y eficiente. También tiene el derecho de apelar cualquier decisión tomada por CalOptima PACE de no aprobar, proporcionar, coordinar o continuar brindando un servicio que considera debe ser cubierto o pagado por el plan.

La información presentada aquí describe el proceso para presentar quejas y apelaciones. Recibirá información por escrito sobre el proceso para presentar quejas y apelaciones una vez que se suscriba en el programa y cada año sucesivamente. Si desea presentar una queja o apelación en cualquier momento, el personal de CalOptima PACE estará disponible para ayudarle. Si no habla inglés, un representante bilingüe del personal estará disponible para ayudarle. CalOptima PACE también cuenta con servicios de intérprete para ayudarle.

No será discriminado por presentar una queja o apelación. CalOptima Health PACE continuará brindándole todos los servicios que necesite durante el proceso. Se mantendrá completa discreción durante la investigación de su queja o apelación y la información relacionada a su caso solo será compartida con aquellas personas autorizadas para ver tal información.

Definición: Una queja es una declaración oral o escrita de descontento por los servicios prestados o por la calidad de atención que le brindaron. Una queja puede incluir, pero no se limita a lo siguiente:

La información a continuación describe el proceso que usted o su representante debe seguir si desea presentar una queja.

1. Puede presentar su queja oralmente en persona o por teléfono con el personal del centro PACE al que asiste. El personal del centro se encargará de darle información escrita sobre el proceso y que su queja sea documentada en el formulario para presentar quejas. Necesitará proporcionar toda la información relacionada a su queja. La información será enviada a la persona adecuada quién le ayudará a resolver su inquietud de una manera oportuna y eficiente. Si prefiere presentar su queja por escrito, por favor envíela a la siguiente dirección:

CalOptima Health PACE Quality Assurance Coordinator
13300 Garden Grove Blvd.
Garden Grove, CA 92843
Teléfono: 1-714-468-1100
Fax: 1-714-468-1065
TTY: 1-714-468-1063

También puede solicitar el formulario para presentar quejas llamando al Departamento de Control de Calidad al 1-714-468-1100 y recibir ayuda para presentar su queja. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-714-468-1063. El Departamento de Control de Calidad le proporcionará información escrita sobre el proceso para presentar una queja. También puede visitar la página de Internet www.caloptima.org para obtener información sobre este proceso.

2. La persona que reciba su queja se encargará de ayudarle a documentar toda la información relacionada a la misma (si es que hace falta información) y coordinará una investigación para ayudarle a resolver su queja. Toda la información relacionada a su queja se mantendrá estrictamente confidencial.

3. Se le enviará por correo un acuse de recibo de su queja dentro de cinco (5) días de recibirla. La investigación de su queja comenzará inmediatamente para identificar una solución y tomar la acción adecuada.

4. El personal de CalOptima Health PACE hará todo lo posible para resolver su inquietud dentro de treinta (30) días de haber recibido su queja. Recibirá una carta explicándole la resolución de su queja. Si no está satisfecho con la resolución, usted y/o su representante tienen el derecho de seguir con el proceso de quejas.

5. En caso de que no se haya alcanzado una resolución dentro de treinta (30) días, se le notificará a usted o a su representante por escrito sobre el estado y la fecha prevista para la conclusión y resolución de su queja.

Si considera que su queja implica una amenaza grave e inminente a su salud, incluyendo pero no limitado a, la posibilidad de perder la vida, extremidades o funciones corporales vitales, sufrir de dolores agudos, o que sus derechos como participante del programa han sido violados, se acelerará la revisión de su queja y ésta será resuelta dentro de 72 horas de haber recibido su queja por escrito y la solicitud para acelerar el proceso. En este caso, se le informará inmediatamente por teléfono que:

Una vez que CalOptima Health PACE termine la investigación y haya resuelto su queja, se le enviará una carta con una descripción de la queja que presentó, un resumen de las acciones tomadas para resolver su queja y otras opciones que puede seguir si no quedó conforme con la resolución de su queja.

Si, después de completar el proceso de quejas o han pasado más de treinta (30) días y su queja no ha sido resuelta, usted o su representante no está conforme con la resolución de su queja, puede continuar con cualquiera de los procesos descritos a continuación. Aviso: Si considera que esperar treinta (30) días pone en grave peligro su salud, usted y/o su representante no tienen que esperar treinta (30) días o hasta que se resuelva su queja para seguir con uno de los procesos descritos a continuación.

Si solamente tiene cobertura de Medi-Cal o de Medi-Cal y Medicare, tiene el derecho de presentar una queja con el Department of Health Care Services comunicándose o escribiendo al:

Ombudsman Unit
Medi-Cal Managed Care Division
Department of Health Care Services
P.O. Box 997413, Mail Station 4412
Sacramento, CA 95899-7413
Teléfono: 1-888-452-8609
TDD/TTY: 1-800-735-2922

Proceso para presentar una Audiencia Estatal:

La ley estatal de California indica que también puede solicitar una Audiencia Estatal con el California Department of Social Services en cualquier momento durante la revisión de una queja comunicándose o escribiendo al:

California Department of Social Services
State Hearing Division
P.O. Box 944243, Mail Station 19-37
Sacramento, CA 94244-2430
Teléfono: 1-800-952-5253
Facsímile: 1-916-229-4410
TTY: 1-800-952-8349

Si desea solicitar una Audiencia Estatal, debe hacerlo dentro de noventa (90) días de la fecha en que recibió la carta de resolución de su queja. Usted y/o su representante u otra persona designada, ya sea su pariente, amigo o abogado, pueden representarlo durante la Audiencia Estatal. También puede recibir ayuda legal gratuita. A la hora de presentar su queja, usted o su representante recibirá una lista de oficinas en el condado de Orange que ofrecen ayuda legal si le gustaría recibir asesoría legal.