CalOptima Health ofrece un proceso justo y oportuno para revisar las quejas, incluidas las determinaciones de cobertura y las solicitudes de excepción. Si tiene alguna inquietud o no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado, aquí le explicamos cómo recibir ayuda.
Quejas
Una queja es cualquier expresión de insatisfacción con respecto a CalOptima Health o a un proveedor de cuidado médico, incluidas las inquietudes sobre la calidad de la atención, que presenta un miembro o su representante autorizado. Una queja incluye cualquier reclamo, disputa, solicitud de reconsideración o apelación presentados por el miembro o su representante autorizado.
La queja puede realizarse por escrito o verbalmente. Salvo en el caso de los reclamos relacionados con la calidad de la atención que se describen a continuación, debe presentar su queja dentro de los 180 días calendario a partir del día en que se sintió disconforme. Estos son algunos ejemplos de razones por las que podría presentar una queja:
- No está conforme con el servicio, la calidad de la atención o el tiempo que tardó en recibir atención de parte de su PCP, el plan de salud de la red de su PCP u otros proveedores de cuidado médico, como un hospital o una farmacia.
- No está conforme con el servicio o la atención que le brinda CalOptima Health.
- Cree que ha sufrido discriminación por parte de su PCP, el plan de salud de la red de su PCP, otro proveedor de cuidado médico, el personal o CalOptima Health.
- No está conforme con el tiempo que tomó recibir beneficios cubiertos, ya sea para conseguir una cita, en la sala de espera o en la sala de examinación.
- Recibió una notificación por escrito de denegación, retraso o modificación de un servicio o un medicamento que requiere autorización previa.
- Recibió una respuesta por escrito en la que se le negaba una segunda opinión o no respondimos a su solicitud de una segunda opinión con la rapidez que requería su afección.
- Recibió una respuesta por escrito en la que se le negaba una segunda opinión o no respondimos a su solicitud de una segunda opinión con la rapidez que requería su afección.
- Quiere que sigamos cubriendo un tratamiento en curso que ya está cubierto.
- Cancelamos, rescindimos, anulamos o no renovamos su membresía y no está de acuerdo con esa decisión.
- Rechazamos su solicitud de cobertura y no está de acuerdo con esa decisión.
Cómo presentar una queja
- Escriba o llame a CalOptima Health, o acuda a sus oficinas. También puede presentar una queja en línea en inglés o en español a través del sitio web de CalOptima Health en www.caloptima.org.
- Llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health Covered gratuitamente al 1-888-312-2221 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Contamos con personal que habla su idioma.
- Llame a CalOptima Health como se indica a continuación si necesita un formulario de queja en un idioma que no sea español o inglés, o en otro formato (como letra grande o audio).
CalOptima Health
Customer Service
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
1-888-312-2221 (TTY 711 si tiene sordera o dificultades auditivas)
Quejas urgentes
Si quiere que examinemos su queja con carácter urgente, indíquenos al momento de presentar la queja que está solicitando una “revisión acelerada”. Una queja urgente es una queja que implica una amenaza inminente y grave para la salud mental o física de un miembro. Se considera que existe una queja urgente cuando hay una amenaza inminente y grave para su salud, lo cual incluye, entre otros:
- Dolor intenso.
- Posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal importante.
- Peligro grave para su vida, salud o capacidad para alcanzar, mantener o recuperar la función máxima.
Recibirá una llamada sobre su queja dentro de las primeras 24 horas. CalOptima Health tomará una decisión dentro de los tres (3) días calendario a partir del día en que se recibió su queja urgente. También puede comunicarse directamente con el Departamento de Atención Administrada de la Salud (Department of Managed Health Care, DMHC) en cualquier momento, incluso si considera que su queja califica para una revisión acelerada o si CalOptima Health no responde dentro del plazo requerido. No tiene que participar en el proceso de quejas de CalOptima Health para poder para presentar una queja ante el Departamento de Atención Administrada de la Salud. Consulte a continuación para saber cómo comunicarse con el Departamento de Atención Administrada de la Salud.
¿Quiere que alguien lo represente?
Si quiere que otra persona diferente a su médico lo represente en una apelación o queja, complete el Formulario de asistente autorizado e inclúyalo con su envío.
Envíe las quejas por correo postal, incluso las apelaciones a:
CalOptima Health
Grievance and Appeals Resolution Services
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Fax Number: 1-714-246-8562
Quejas sobre la calidad de atención
Puede presentar una queja formal sobre la calidad de la atención brindada por un proveedor de cuidado médico de CalOptima Health, incluidos sus médicos, hospitales, servicios de emergencias, centros de enfermería especializada, agencias de atención médica a domicilio y centros quirúrgicos ambulatorios. No hay una fecha límite específica para presentar una queja formal sobre la calidad de la atención.
Los problemas relacionados con la calidad de la atención pueden incluir reclamos sobre la recepción de medicamentos incorrectos, cirugías innecesarias, errores de diagnóstico, atención inadecuada o diagnósticos erróneos. Para obtener ayuda para presentar una queja sobre la calidad de la atención, llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health Covered gratuitamente al
1-888-312-2221 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Contamos con personal que habla su idioma.
Proceso de quejas del Departamento de Atención Administrada de la Salud
El Departamento de Atención Administrada de la Salud de California es responsable de regular los planes de salud de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar por teléfono a su plan de salud al 1-888-312-2221 usar el proceso de queja formal de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. Usar este proceso no le quita ningún derecho legal o posible solución que pudiera tener a su disposición. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que su plan de salud no resolvió satisfactoriamente, o una queja que no se ha resuelto en más de 30 días, puede llamar al departamento para recibir ayuda. Además, es posible que cumpla los requisitos para una Revisión Médica Independiente (IMR). Si cumple con los requisitos para la IMR, el proceso brindara una revisión imparcial que revisa las decisiones médicas tomadas por su plan de salud con respecto a la necesidad, desde el punto de vista médico, de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones relacionadas con la cobertura de tratamientos experimentales o que se encuentran en investigación, o las disputas relacionadas con el pago de servicios médicos de emergencia o urgentes. El departamento también cuenta con una línea telefónica gratuita (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas auditivos o del habla. En el sitio web del DMHC, https://www.dmhc.ca.gov puede encontrar formularios de quejas, formularios de solicitud para una IMR e instrucciones en línea.
Revisión Médica Independiente (IMR)
Si su queja está relacionada con la necesidad médica, un tratamiento experimental o de investigación, o servicios de emergencia o urgencia, es posible que califique para una Revisión Médica Independiente (IMR) a través del Departamento de Atención Administrada de la Salud. Puede solicitar una IMR al mismo tiempo que presenta una queja urgente. No es necesario participar en el proceso de quejas de CalOptima Health antes de solicitar una IMR ante el Departamento de Atención Administrada de la Salud. Consulte la información anterior para saber cómo comunicarse con el Departamento de Atención Administrada de la Salud.