Puede encontrar una farmacia de la red (con contrato) cerca de usted a través de nuestro localizador de farmacias en línea. Nuestra red incluye farmacias minoristas, de pedidos por correo y de especialidad.
Los miembros indígenas estadounidenses pueden recibir servicios a través de las farmacias del Servicio de Salud para Indígenas, tribales y de programas de salud para indígenas urbanos, incluso si estas farmacias no forman parte de nuestra red (sin contrato).
Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health Covered gratuitamente al 1-888-312-2221 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Contamos con personal que habla su idioma. Muestre su tarjeta de identificación de miembro de CalOptima Health Covered en la farmacia cuando surta sus medicamentos con receta.
La Lista de medicamentos cubiertos de CalOptima Health Covered es una lista de los medicamentos con receta más adecuados, seguros y eficaces que cubrimos. El Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) elabora la lista de medicamentos. Este comité está formado por médicos, farmacéuticos y/o proveedores de salud mental que atienden a pacientes y recetan medicamentos. El comité revisa los medicamentos en todas las categorías terapéuticas y elije los más adecuados según su seguridad, costo y eficacia clínica.
La Lista de medicamentos se actualiza y publica mensualmente en el sitio web de CalOptima Health Covered. Algunos medicamentos cubiertos tienen restricciones, como terapia por etapas, límites de cantidad y/o requieren una autorización previa. Los medicamentos que no están en la lista requieren que su proveedor obtenga una autorización previa antes de que usted pueda surtir una receta. Se utilizará un medicamento genérico aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) en la mayoría de los casos, incluso cuando haya disponible un medicamento de marca. Si su medicamento no está en la lista o tiene alguna restricción, su médico deberá presentar una solicitud de autorización previa. La solicitud puede aprobarse si existe una necesidad médica documentada. Para consultar la lista completa y una explicación de los procedimientos y las restricciones para la administración de los beneficios de farmacia, haga clic en los enlaces a continuación.
Herramienta de búsqueda de la Lista de medicamentos
Imprimir la lista de medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos)
A solicitud del miembro, CalOptima Health proporcionará una copia de la lista más reciente de medicamentos con receta en la Lista de medicamentos cubiertos de CalOptima Health Covered, organizada por categoría terapéutica principal, e indicará si algún medicamento de la lista tiene preferencia sobre otros medicamentos incluidos. Para solicitar la Lista de medicamentos, llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health Covered gratuitamente al 1-888-312-2221 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.
El plan CalOptima Health Covered incluye medicamentos genéricos, de marca y de especialidad. El monto de su copago o coseguro depende de la categoría y/o el nivel del medicamento indicado en la lista de medicamentos (por ejemplo, nivel 1, 2, 3 o 4) y de su plan de beneficios (por ejemplo, Silver o Bronze).
Nivel 1: La mayoría de los medicamentos genéricos y medicamentos de marca preferidos de bajo costo.
Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos, medicamentos de marca preferidos o medicamentos recomendados por el Comité de P&T según la seguridad, eficacia y el costo del medicamento.
Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos; medicamentos recomendados por el Comité P&T según su seguridad, eficacia y costo; o medicamentos que, por lo general, tiene una alternativa terapéutica preferida y, a menudo, menos costosa en un nivel más bajo.
Nivel 4: Medicamentos biológicos; medicamentos que la FDA o el fabricante exige que sean distribuidos por farmacias de especialidad; medicamentos que requieren capacitación o supervisión clínica para que el paciente se los administre por su cuenta.
El servicio de pedidos por correo es opcional y gratuito. Este servicio le permite obtener un suministro de sus medicamentos de mantenimiento para hasta 90 días. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que posiblemente necesite tomar para una afección de salud a largo plazo, como presión arterial alta o diabetes. Para abrir una cuenta de pedidos por correo o solicitar que vuelvan a surtir una receta que aún está vigente, llame a la farmacia de pedidos por correo SortPak al 1-877-570-7787 (TTY 711), visite el sitio web de SortPak en www.sortpak.com o visite el sitio web de CalOptima Health en www.caloptima.org.
Si ya no le quedan resurtidos de un medicamento, necesitará una nueva receta de su proveedor.
Cuando se inscribe en CalOptima Health Covered, le ayudaremos a seguir recibiendo sus medicamentos para que no deje de tomar ninguna dosis. Es posible que pueda obtener un suministro temporal de sus medicamentos actuales, incluso si no están en nuestra Lista de medicamentos cubiertos o tienen restricciones. Este suministro temporal puede brindarse por hasta 30 días, según su receta. Esto le dará tiempo suficiente para hablar con su proveedor sobre cambiar a un medicamento cubierto o solicitar una excepción. Usted o su proveedor pueden comunicarse con nosotros para obtener ayuda durante esta transición.
Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health Covered gratuitamente al 1-888-312-2221 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Contamos con personal que habla su idioma.
Si su medicamento no está en nuestra Lista de medicamentos, es posible que aun así pueda obtener cobertura. Usted, su proveedor o representante autorizado pueden solicitar una excepción. Para esto, su proveedor debe obtener una autorización previa de CalOptima Health antes de que pueda surtir la receta. CalOptima Health responderá dentro de las primeras 24 horas para solicitudes urgentes o dentro de 72 horas para solicitudes estándar.
Algunos medicamentos pueden requerir autorización previa para poder ser cubiertos. Esto significa que su proveedor debe comunicarse con nosotros para demostrar que el medicamento es médicamente necesario antes de que usted pueda obtenerlo. Si un medicamento no está en nuestra Lista de medicamentos, fue retirado de la lista o tiene un límite de cantidad, usted o su proveedor pueden solicitar una excepción. Esto significa solicitar a CalOptima Health que cubra su medicamento porque es médicamente necesario. Puede solicitar una decisión rápida si esperar pudiera perjudicar su salud. Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health Covered gratuitamente al 1-888-312-2221 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Contamos con personal que habla su idioma.
Las excepciones a los requisitos o las solicitudes de cobertura de medicamentos que no están en la Lista de medicamentos de CalOptima Health Covered deben ser presentadas por los proveedores recetantes en CoverMyMeds o a través de los beneficios de farmacia de CalOptima Health Covered en www.caloptima.org.
Si denegamos la cobertura de un medicamento, tiene derecho a presentar una apelación. Usted, su proveedor o su representante autorizado pueden solicitar que revisemos nuestra decisión.
Revisaremos su apelación y le informaremos el resultado dentro de los plazos requeridos: 24 horas para solicitudes urgentes y 72 horas para solicitudes estándar.
Si no está satisfecho con el resultado de su apelación, es posible que tenga derecho a solicitar una revisión independiente a través del Departamento de Atención Administrada de la Salud de California.
Puede presentar una queja de las siguientes maneras:
CalOptima Health puede ayudarle a llenar el formulario de queja por teléfono o en persona. Si necesita ayuda en otro idioma, llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health Covered gratuitamente al 1-888-312-2221 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. para solicitar un intérprete. Los miembros con pérdida auditiva o del habla pueden llamar al 711.
Presentar una queja no afecta sus beneficios médicos. Si presenta una queja relacionada con un servicio médico, es posible que pueda seguir recibiéndolo mientras se resuelve la queja. Para obtener más información sobre cómo continuar recibiendo un servicio médico, llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health Covered gratuitamente al 1-888-312-2221 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.
Obtenga más información sobre sus derechos y cómo presentar una queja
Si paga de su bolsillo por un medicamento cubierto, es posible que pueda presentar un reclamo para solicitar un reembolso. Revisaremos su solicitud y, si reúne los requisitos, le reembolsaremos el monto correspondiente según los beneficios y el costo compartido de su plan.
Los reclamos deben incluir los documentos requeridos, como recibos e información de la receta, y deben presentarse dentro de los plazos establecidos. Para obtener ayuda para presentar un reclamo, llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health Covered gratuitamente al 1-888-312-2221 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 6 p. m. Contamos con personal que habla su idioma.
Formulario para presentar un reclamo de medicamentos recetados de planes comerciales
Revisamos regularmente las alertas de seguridad y de medicamentos retirados y suspendidos emitidas por las agencias reguladoras y los fabricantes.
Si un medicamento es retirado o suspendido del mercado, actuamos rápidamente para proteger a nuestros miembros. Esto incluye avisarles sobre el retiro o suspensión a los miembros y proveedores afectados. Si está tomando un medicamento retirado del mercado, comuníquese con su farmacéutico o proveedor para que le indique qué hacer. No deje de tomar su medicamento a menos que su proveedor o farmacéutico se lo indique.
Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de farmacia, necesita ayuda para encontrar una farmacia o necesita ayuda con una autorización previa, apelación o excepción, llame a Servicios para Miembros de CalOptima Health Covered gratuitamente al 1-888-312-2221 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Contamos con personal que habla su idioma. Estamos aquí para ayudarle a obtener los medicamentos que necesita