Mẫu Đơn Điện Tử cho Yêu Cầu, Khiếu Nại hoặc Than Phiền của Thành Viên

Xin điền vào mẫu đơn dưới đây để yêu cầu quyết định về việc đài thọ, khiếu nại hoặc để nộp đơn than phiền chính thức về bất kỳ phần nào của việc chăm sóc hoặc dịch vụ mà quý vị đã nhận được từ chương trình CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP). Xin bấm “Nộp” (“Submit”) để chắc chắn rằng thông tin của quý vị là chính xác trước khi quý vị nộp đơn. Nếu quý vị cần trợ giúp điền vào mẫu đơn này, xin gọi cho văn phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734 (TTY 711).

Nếu quý vị muốn có người nào đó đại diện cho quý vị, ngoài bác sĩ của quý vị, quý vị phải nộp một Mẫu Đơn Chỉ Định Người Đại Diện hoặc một hồ sơ hợp pháp đề cử một người đại diện cho quý vị.

* = Phần bắt buộc

Ngày Than Phiền:

Monday, December 9, 2024

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Xin dành thời gian xem lại mẫu đơn này để thay đổi hoặc thêm những thông tin cần thiết. Nếu quý vị gặp bất cứ vấn đề gì khi điền mẫu đơn này, xin gọi cho Văn Phòng Dịch Vụ OneCare ở số 1-877-412-2734.

Cảm ơn quý vị đã dành thời gian để chia sẻ những quan ngại của quý vị với OneCare. Xin đọc Cẩm Nang Thành Viên OneCare để biết thêm thông tin về các quyền hạn của thành viên, sự đài thọ y tế và các dịch vụ hiện có.

Liên Lạc Với Chúng Tôi
  • Văn Phòng Dịch Vụ OneCare
    Quý vị có thể liên lạc với chúng tôi trên trang mạng hoặc qua điện thoại, 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.
    1-877-412-2734 Đường dây miễn phí
    711 TTY

  • Ghi Danh vào OneCare
    1-877-412-2734 Đường dây miễn phí
    711 TTY

    Thông Tin Ghi Danh
Đến Văn Phòng của Chúng Tôi
Thành Viên OneCare Mới
Nhà Thuốc

Để nộp đơn khiếu nại với Medicare, xin bấm vào kết nối mạng sau đây và hoàn tất mẫu đơn khiếu nại trên trang mạng của Medicare: Medicare Complaint Form. (Mẫu Đơn Than Phiền của Medicare)

H5433_25WEB001TV_M_2025

Minh Định Trách Nhiệm



Tài liệu có trên Trang Mạng này bằng định dạng PDF có thể yêu cầu Adobe Reader miễn phí để xem được. Bấm vào đây để tải xuống Adobe Reader miễn phí từ Trang Mạng Adobe.

Download the free Adobe Reader.