CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) определяет условия покрытия и рассматривает запросы об исключениях, претензии и апелляции, чтобы гарантировать получение вами ответов при возникновении у вас затруднений или проблем. Более подробную информацию об этом процессе можно найти в главе 9 справочника участника.
У вас, как у участника плана CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP), есть определенные права и обязанности.
Позвоните нам
Если вы заметили какие-либо действия, которые, по вашему мнению, представляют собой мошенничество или растрату, мы настоятельно рекомендуем вам позвонить на нашу горячую линию по вопросам соблюдения норм и этики по телефону 1-855-507-1805 (линия TTY: 711). Вы также можете сообщить об этих действиях, используя форму отчетности по соблюдению норм, вопросам мошенничества, растраты и злоупотреблений CalOptima Health.
Вам не обязательно называть свое имя, чтобы сообщить о факте мошенничества.
Форма информирования о фактах нарушения норм, мошенничества, растраты и злоупотреблений (Конфиденциальная форма содержит инструкции по ее заполнению и отправке.)
Как участник OneCare, вы можете запросить определение медицинского покрытия услуги, которую вы желаете получить, или оплату услуги, которую вы уже получили.
Чтобы запросить определение покрытия, позвоните в отдел обслуживания клиентов OneCare по номеру для бесплатных звонков 1-877-412-2734. Пользователям линии TTY следует обращаться по номеру 711. Вы также можете отправить свой запрос в письменной форме по факсу 1-714-246-8711, или почтой по адресу:
OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Если у вас возникли затруднения или проблемы с OneCare, не связанные с решениями о покрытии, платежами или запросами об услугах, вы имеете право подать претензию. Распространенными причинами являются ожидание ответа по телефону, грубость со стороны кого-либо, происшествие в сетевой аптеке, в зале ожидания или в кабинете врача. Претензию можно подать в любое время.
Вы или ваш представитель можете подать претензию лично или позвонив в отдел обслуживания клиентов OneCare по телефону 1-877-412-2734, 24 часа в сутки. 7 дней в неделю. (Пользователям линии TTY следует обращаться по номеру 711). Вы также можете отправить претензию в письменном виде по факсу 1-714-481-6499 или почтой по адресу:
Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Как только OneCare получит ваше дело, вам будут отправлены по почте имя и номер телефона специалиста по разрешению споров, который занимается вашим вопросом, а также предполагаемый срок письменного ответа. Письмо с решением будет отправлено вам по почте в течение 30 дней с момента получения OneCare вашей претензии.
Вы имеете право потребовать ускоренного (быстрого/срочного) рассмотрения, если вы не согласны с решением OneCare продлить срок рассмотрения вашего запроса об определении или пересмотре или с решением OneCare обработать ваш ускоренный запрос как стандартный. В таких случаях OneCare уведомит вас о результате в течение 24 часов с момента получения запроса.
Если вы хотите, чтобы вас представлял кто-то другой, помимо вашего врача, вам необходимо заполнить Форму назначения представителя и приложить ее к вашей претензии, запросу об исключении из правил страхового покрытия или лекарственного обеспечения или к вашей апелляции.
Как участник OneCare, вы, ваш врач или ваш представитель можете подать апелляцию, если OneCare примет решение не оплачивать, не одобрять или прекратить услугу, которая, по вашему мнению, должна быть покрыта или предоставлена вам. Это может включать отказы в направлениях к специалисту, в приобретении медицинского оборудования длительного пользования или в оплате услуг, которые вы получили или, по вашему мнению, должны получить в рамках программы OneCare (включая доплаты, вопросы выставления счетов или возмещение расходов).
Вы должны подать апелляцию в течение 60 дней с даты уведомления об отказе. Срок подачи апелляции может быть продлен, если вы предоставите уважительную причину задержки. Чтобы подать апелляцию на принятое решение, обратитесь в отдел обслуживания клиентов OneCare по телефону
1-877-412-2734, 24 часа в сутки, 7 дней в неделю (пользователям линии TTY следует обращаться по номеру 711), посетите наш офис с понедельника по пятницу с 8 a.m. до 5 p.m., или отправьте жалобу по факсу на номер 1-714-481-6499. Вы также можете отправить апелляцию в письменном виде по адресу:
Grievance and Appeals Resolution Services
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
OneCare рассмотрит вашу апелляцию и отправит вам письмо с принятым по ней решением в течение 30 дней с момента получения вашей апелляции. Вы или ваш представитель также можете предоставить информацию о вашей апелляции лично, обратившись в отдел обслуживания клиентов OneCare.
Если вы считаете, что ожидание решения об услуге может нанести серьезный вред вашему здоровью, вы можете потребовать ускоренного принятия решения. В этом случае оно будет вынесено в течение 72 часов с момента получения вашей апелляции. В обоих случаях вы получите письменное уведомление о результате рассмотрения вашей апелляции, включая право на дополнительные апелляции, куда входит, при необходимости, рассмотрение дела независимым органом, например, слушания в суде по административным делам, рассмотрение Апелляционным советом Medicare и судебное рассмотрение.
Если вы хотите, чтобы вас представлял кто-то другой, помимо вашего врача, вам необходимо заполнить Форму назначения представителя и приложить ее к вашей апелляции.
QIO также может рассматривать апелляции, если вы считаете, что вас слишком рано выписали из таких медицинских учреждений как:
План CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) сотрудничает с QIO Commence Health. Вы можете обратиться в Commence Health напрямую, по телефону 1-877-588-1123. Пользователям линии TDD/TTY следует звонить по номеру 1-855-887-6668. В Commence Health звонки принимаются с понедельника по пятницу с 9 a.m. до 5 p.m. по местному времени, а в субботу и воскресенье с 11 a.m. до 3 p.m. по местному времени. В нерабочее время звонки записываются на автоответчик. Сотрудник перезвонит вам на следующий день. Веб-сайт Commence Health https://bfccqioarea5.com. Вы можете отправить жалобу по факсу
1-855-694-2929.
Вы можете отправить письмо в Commence Health по адресу:
Commence Health, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
Вы получите информацию о том, как связаться с QIO в случае отказа в предоставлении указанных выше услуг. Вы также можете позвонить в отдел обслуживания клиентов OneCare по телефону 1-877-412-2734, 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Пользователям линии TTY следует обращаться по номеру 711.
Вы можете подать жалобу на качество медицинской помощи, оказанной:
Для жалоб, связанных с качеством медицинской помощи, ограничения по срокам подачи не предусмотрены. Некоторые проблемы с качеством медицинской помощи включают в себя: неправильное лечение, ненужная хирургическая операция, диагностические тесты, ненадлежащее лечение или неправильная диагностика в любой больнице или у любого врача программы Medicare в рамках плана OneCare.
Вы можете направить свою жалобу через отдел претензий и апелляций OneCare или в Организацию по улучшению качества (Quality Improvement Organization, QIO), назначенную Medicare.
План CalOptima Health OneCare (HMO D-SNP) сотрудничает с QIO Commence Health. Вы можете обратиться в Commence Health напрямую, по телефону 1-877-588-1123. Пользователям линии TDD/TTY следует звонить по номеру 1-855-887-6668. Веб-сайт Commence Health https://bfccqioarea5.com. Жалобу в отношении качества медицинской помощи можно отравить по факсу 1-844-420-6672.
Вы можете отправить письмо в Commence Health по адресу:
Commence Health, LLC
9090 Junction Dr., Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
Вы можете попросить OneCare сделать исключение из правил покрытия. Ниже приведены некоторые исключения, которые вы можете запросить:
Чтобы запросить исключение из наших правил покрытия препаратов, обратитесь за помощью в отдел обслуживания клиентов OneCare по телефону 1-877-412-2734 (Пользователям линии TTY следует обращаться по номеру 711). Вы также можете отправить свой запрос в письменном виде по факсу 1-714-246-8711, или почтой по адресу:
OneCare Customer Service
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Если вы хотите попросить об исключении для препарата, не входящего в фармакологический справочник, или об исключении в отношении ограничений применения, вам необходимо связаться с нами для получения первоначального решения о покрытии. При подаче запроса об исключении для препарата, не входящего в фармакологический справочник, или об исключении в отношении ограничений использования, вам следует предоставить заявление от вашего врача в поддержку вашего запроса. Вы можете потребовать срочного (ускоренного) рассмотрения, если вы или ваш врач считаете, что ожидание решения в течение 72 часов может нанести серьезный вред вашему здоровью. Как правило, мы должны принять решение в течение 72 часов с момента получения заявления вашего врача или лица, выписавшего препарат, в поддержку вашего запроса. Если ваш запрос о срочном (ускоренном рассмотрении) будет удовлетворен, мы должны предоставить вам решение не позднее, чем через 24 часа после получения нами заявления в поддержку вашего запроса от вашего врача или лица, выписавшего препарат.
Как участник, вы можете подать апелляцию, если OneCare примет решение не оплачивать, не одобрять или прекратить услугу, которая, по вашему мнению, должна быть покрыта или предоставлена. Сюда могут входить отказы в покрытии препаратов или оплате услуг, которые вы получили или, по вашему мнению, должны получить в рамках плана лекарственного обеспечения OneCare (включая доплаты и проблемы с выставлением счетов или возмещением расходов). Вы или назначенный вами представитель должны подать апелляцию в течение 60 календарных дней с даты уведомления об определении покрытия (т. е. даты, напечатанной или написанной на уведомлении).
Участники и поставщики услуг могут использовать стандартную форму запроса на определение покрытия Medicare.
Чтобы обжаловать решение, вы можете позвонить в отдел обслуживания клиентов OneCare по номеру для бесплатных звонков 1-877-412-2734, 24 часа в сутки, 7 дней в неделю (пользователям TTY следует обращаться по номеру: 711), посетить наш офис с понедельника по пятницу с 8 a.m. до 5 p.m., или отправить апелляцию по факсу 1-714-481-6499. Вы также можете отправить свою апелляцию в письменном виде по адресу:
Pharmacy Management
OneCare (HMO D-SNP)
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Мы рассмотрим вашу апелляцию и отправим вам письмо с принятым нами решением в течение 7 дней с момента получения вашего запроса об апелляции. Если вы считаете, что ожидание решения по препарату может нанести серьезный вред вашему здоровью, вы можете потребовать ускоренного рассмотрения. В этом случае решение будет вынесено в течение 24 часов с момента получения вашей апелляции. В обоих случаях вы получите письменное уведомление о результате рассмотрения вашей апелляции, включая право на дополнительные апелляции, куда входит рассмотрение дела независимым органом, слушания в суде по административным делам, рассмотрение Апелляционным советом Medicare и судебное рассмотрение.
Если вы хотите, чтобы вас представлял кто-то другой, помимо вашего врача или лица, выписавшего вам препарат (препараты), вам необходимо заполнить Форму назначения представителя и приложить эту форму к вашему запросу об исключении из правил покрытия препаратов или к вашей апелляции.
Помимо подачи жалоб на ваше покрытие и/или услуги Medicare, вы также имеете право подавать в CalOptima Health или в Бюро слушаний Департамента социального обслуживания жалобы относительно вашего покрытия Medi-Cal. Чтобы узнать больше о вашей жалобе в отношении Medi-Cal и праве на слушание на уровне штата или получить дополнительную информацию или помощь в подаче жалобы или проведении слушания на уровне штата, вы можете обратиться в отдел обслуживания клиентов OneCare по телефону 1-877-412-2734 с понедельника по пятницу с 8 a.m. до 5:30 p.m. (Пользователям линии TTY следует обращаться по номеру 711.)